甘肃省静宁县人民医院 外科 743400
【摘 要】目的 探讨后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾结核的疗效。方法 选择我院2009 年2 月～2014 年8 月收治的无功能肾结核患者16 例，均行后腹腔镜无功能肾切除术。结果 16 例手术均获得成功，无中转开放手术者，术后切口愈合很好，随访3 个月～4 年，无结核复发、肾功能不全等并发症发生。结论 后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾结核安全、有效。
【关键词】后腹腔镜；肾切除术；无功能肾结核
【中图分类号】R256.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-017-01
肾结核多发于成年人，男性略高于女性，病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现，尿中可找到结核杆菌[1]。此病常伴有严重的肾周炎症，肾周及肾门处广泛粘连，操作困难，有结核播散危险，腹腔镜下分离困难，术中出血较多，手术风险较大，一度被认为是腹腔镜手术的禁忌[2]。我院2009 年2 月～2014 年8 月对收治的无功能肾结核患者16 例，均行后腹腔镜无功能肾切除术成功，现对这些患者的临床资料进行回顾性分析，观察其手术疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2009 年2 月～2014 年8 月收治的无功能肾结核患者16 例，其中男性12 例，女性4 例；年龄18～61 岁，平均年龄（37.64±4.52）岁；左肾结核5 例，右肾结核11 例；IVP、肾小球滤过率（GFR）提示患肾无功能13 例，功能严重受损3 例；有尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛等）13 例，肉眼血尿6 例，尿常规检查均提示有白细胞，尿抗酸杆菌检查发现抗酸杆菌者3 例。所有患者对侧肾无积水、肾功能正常。
1.2 方法 所有患者术前均行三联抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗1～3 个月，尿路刺激症状明显好转后才进行手术，均采用后腹腔镜途径，患者术前全麻，留置导尿管，取健侧卧位，腰部垫高，“三孔法”建立后腹膜腔空间，直视下进行腰大肌、腹膜、肾周筋膜等后腹腔结构辨认，超声刀将腹膜外脂肪清除，手术视野扩大，打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，沿腰大肌表面和肾脏中极间向内侧游离到肾门水平，寻找到肾动脉，对分离困难和右肾切除者可先分离下腔静脉，左侧者可先分离输尿管或生殖静脉，再向上分离找到肾蒂。仔细游离肾动脉，用3 个Hem-o-lock 夹闭后剪断肾动脉，近心端保留2个Hem-o-lock，肾静脉位于肾动脉深面的稍上方或稍下方，若静脉粘连较轻会比较易游离，用3 个Hem-o-lock 夹闭后剪断，近心端保留2 个Hem-o-lock。若肾静脉难以分离可暂不处理，待肾脏完全游离后再按上述方法处理。肾包膜外沿肾脏表面按序（肾后侧、外侧、下极、肾内侧及余下组织）游离肾脏。肾脏内侧与腹膜相连，用超声刀仔细锐性分离避免腹膜破裂。于肾下极内侧找到输尿管，尽量向下游离至远端后用Hem-o-lock 夹闭后离断。肋脊角处切口延长6～8cm，取出标本。后腹腔放置硅胶管引流，最后缝合切口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后对患者静滴异烟肼每天0.3g 至恢复饮食，以后继续口服抗结核药物。所有患者继续正规抗结核三联疗法（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）至少6 个月。术后前6 个月每月随访1 次，查肝肾功能及泌尿系B 超，后每3 个月复查1 次，1 年后每6 个月复查1 次。
2 结果
所有患者手术均成功，无中转开放手术者，手术时间90～200min，平均手术时间（125±14）min；术中出血量50～450ml，平均出血量（120±17）ml，均无输血；术后肛门排气时间5～36 小时，平均肛门排气时间为（18±4）小时；术后住院时间6～9 天，平均住院时间（7.5±1.5）天。术后3 天内拔除引流管。3 例患者出现发热，用抗生素治疗后好转，其余均无并发症发生，恢复良好。所有患者切口均一期愈合，无感染。术后随访3 个月～4 年，，尿路刺激症状均完全缓解，无肉眼血尿发生，无结核复发、肾功能不全等并发症发生。
3 讨论
肾结核可严重破坏肾组织，结核灶累及肾周围脂肪和肾周筋膜，引起广泛严重的粘连，正常解剖结构紊乱，近年来随着腹腔镜镜技术的进步与医生手术经验和技巧提高，不少专家对腹腔镜或后腹腔镜无功能结核肾切除术进行了尝试和改进，手术均取得良好效果。
我们认为手术成功有以下几点非常关键，首先手术前应正规抗结核治疗至少1 个月，待尿路刺激症状、肉眼血尿等好转后再行手术，这样可降低结核活动性，减轻术中肾脏与周围组织的粘连，减少术中、术后结核菌沿切口播散和术后结核灶迁移、窦道形成的机会。本研究中所有患者术前均正规三联抗结核治疗1～3 个月，术后继续同方案抗结核治疗至少6 个月，患者无围手术期结核播散或切口不愈合的情况发生，无结核复发。其次结核肾的肾蒂周围通常粘连严重，且有较多的迷走血管、淋巴管和淋巴结等组织包绕[3]，术中分离肾蒂周围粘连组织时，动作要轻柔，尽量使用超声刀锐性分离，同时术中及时止血以免影响视野，本研究术中采用Hem-o-lock 分别夹闭、结扎肾动静脉经济、安全且方便快捷，阻断效果确切，未发生Hem-o-lock 滑脱。再者肾结核由于严重的肾周围炎，肾周及肾门处广泛粘连，腹腔镜下分离困难，出血较多，患肾内脓液较多，压力高，皮质菲薄，游离时易造成肾包膜的撕裂[4]，引起脓液外渗因此沿肾包膜外紧贴肾脏分离较安全。本研究中所有患者均采用肾包膜外分离法，术中均无干酪样脓液外渗、周围脏器损伤等并发症发生。本研究中16 例患者均成功完成后腹腔镜无功能结核肾切除术，手术均获得成功。
参考文献：
[1]张旭，郑涛，马鑫.等.后腹腔镜结核肾切除术22 例报告[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：165-168.
[2]王德林，吴小候，蒲军.等.Hem-o-lock 结扎夹常规处理后腹腔镜肾切除术中肾动静脉的临床研究[J].重庆医科大学学报，2009，34（9）：1199-1201.
[3]陈明，徐丹枫，任吉忠.等.后腹腔镜结核性无功能肾切除术[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（2）：129-131.
[4]陈晓明.后腹腔镜切除无功能结核肾临床疗效分析[J].中国民族民间医药，2012，21（12）：122-122.
论文作者:胡伷
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第10期
论文发表时间:2016/2/23
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