成都市第二社会福利院福康医院 内科 610107
我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80或80岁以上高龄人口超过2300万，并以每年5%的速度递增，预计2020年将达到3067万，2040年将增加到7400多万人。80或80岁以上人群中，70%～90%患有高血压。高血压是心血管病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。为了进一步加强我国高血压的防治工作，促进高龄老年人的血压管理，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果，制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》。现结合临床工作经验，谈谈高龄老年人血压管理。
1 高龄高血压的诊断
1.1 定义
（1）年龄≥80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；若收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压。
（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24 h动态血压）有助于提高诊断的准确性。
2 高龄高血压的特点
2.1 收缩压升高为主
收缩压升高占高龄高血压的67.6%～90.0%。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
2.2 脉压增大
可达70～100 mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加。
2.3 昼夜节律异常
表现为夜间血压下降<10%或>20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。
2.4 血压波动大
高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。
2.5 白大衣高血压
指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过家庭血压监测和24 h动态血压监测，有助于明确诊断。
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2.6 假性高血压
假性高血压可导致过度降压治疗，导致发生跌倒、衰弱等不良预后。
3高龄高血压的治疗策略
3.1高龄患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。
3.2起始药物治疗的血压水平：≥160/90 mmHg。
目前的证据支持对80或80岁以上且血压≥160/90 mmHg的患者开始药物治疗。
3.3降压治疗目标值
①不合并临床并存疾病的高龄患者（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等），血压目标值<145～150/90 mmHg。
②合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到＜140/90 mmHg。
③高龄患者血压不宜低于130/60 mmHg。
④应平稳降压，避免过快降低血压，3个月内血压达标。
4 高龄高血压患者降压药物的选择及注意事项
4.1首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。
4.2应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体括抗剂（ARB）。
4.3若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。我国人群难治性高血压的比例低，比较适合初始单药必要时小剂量联合的治疗方案。
4.4高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用β受体阻滞剂。
4.5伴发有症状的良性前列腺增生的男性高龄高血压患者，亦可以选用a受体阻滞剂。
4.6应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。
4.7清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低血压的患者，应避免诱因，并考虑调整治疗用药。
4.8治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压治疗强度，尤其是在联合用药时。
5 高龄高血压患者的健康教育
5.1 高龄老年人生活方式干预
非药物疗法有助于血压的控制，应该注意的是，调整生活方式在改善高龄高血压患者转归方面尚缺少有力证据。过度强调严格的膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年人的营养障碍及电解质紊乱，引起老年人衰弱的风险增加；有氧运动并非适用于所有高龄患者。因此，对于高龄人群的生活方式干预，仍需采取个体化的原则，并密切随访。
5.2 高龄患者的综合评估和综合治疗
老年综合评估是指从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估，在全面维护老年健康的基础上侧重管理老年不同阶段的主要健康问题，以维持老年人的功能、提高生活质量为目标，而并非以单一治愈疾病为目标。在开展老年综合评估基础上制定个性化营养、运动支持方案，有助于提高对高龄患者的血压管理水平。
5.3 推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持
（1）高龄高血压患者的血压类型表现多样，除常见的高收缩压和低舒张压，还有血压节律异常，如清晨高血压、高血压合并餐后低血压、体位性低血压，在血压管理上更需要加强家庭血压监测。
（2）高龄带来多病共存、多重用药矛盾、机体功能下降、衰弱、认知和心理问题突出，需要由多学科医师、护士、康复科医师、心理科医师等共同参与，制定全面综合的管理方案。
（3）高龄患者的反应能力、活动能力下降，其长期的依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全面合作与支持，才能保证治疗的有效性、安全性。
（4）随着互联网技术的发展，远程血压管理已成为可能。利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务人员的配合下，能够更方便地对高龄患者进行血压管理。
6 小结
我国高龄老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均很低，防治工作任重道远，亟待加强。希望借助中国专家共识的推广，提高大家对高龄老年人群降压治疗的关注，有效降低高血压对高龄人群的危害，使更多的高龄老年高血压患者获益。
论文作者:李秋蓉
论文发表刊物:《健康世界》2019年6期
论文发表时间:2019/7/22
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