新型农村合作医疗和农村医疗救助制度对农村贫困居民就医经济负担的影响，本文主要内容关键词为：贫困论文,新型农村合作医疗论文,负担论文,居民论文,农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
沉重的自付医疗费用不仅阻碍了弱势群体对医疗服务的利用，而且成为导致其贫困的主要原因之一(Xu et al.,2007; van Doorslaer et al.,2006)。因此，降低弱势群体的就医经济负担成为许多国家医疗服务体系实施反贫困战略和实现医疗服务公平、可及目标的重要组成部分。在中国，为减轻农村贫困居民的就医经济负担，缓解他们因病致贫问题，2003年，中国政府启动了农村医疗救助试点工作。目前，这一制度已经在全国各地农村得到了全面实施。中国农村医疗救助工作主要采用以下两种方式展开：一是替农村贫困居民缴纳参加新型农村合作医疗制度(下文简称“新农合制度”)的费用，借助新农合制度为他们报销部分医疗费用；二是在新农合制度报销后，对其自付医疗费用再给予一定比例的报销。为了有效地进一步减轻农村居民的就医经济负担，近几年，中央和地方政府加大了对新农合和农村医疗救助制度的投入：农民参加新农合的财政补贴标准从2003年的年人均仅20元增加到2010年的年人均120元①；农村医疗救助制度的财政支出从2005年的7.8亿元增加到2010年的83.5亿元②。随着中央和地方政府财政投入的增加，大多数地区不断调整新农合和农村医疗救助制度的制度设计，例如降低或取消起付线、提高报销比例和封顶线、提高报销的便捷程度等。上述措施的实施能否有效减轻农村贫困居民的就医经济负担？哪些因素影响他们的就医经济负担？新农合和农村医疗救助制度设计的地区差异对他们的就医经济负担产生了何种影响？理清这些问题是改进新农合和农村医疗救助制度的前提，需要进行深入研究。
在国外文献中，有些研究者揭示了医疗保险对居民就医经济负担的影响，但研究结论并不一致。例如，Selden et al.(2009)针对美国的研究表明，在医疗救助和儿童医疗保险的受益者中，即使很少的自付医疗费用也会对低收入家庭形成较重的就医经济负担。在对越南的研究中，Wagstaff(2010)发现，尽管医疗救助减少了贫困人口的灾难性医疗支出，但对减少其自付医疗费用没有影响；而Sepehri et al.(2006)的研究表明，医疗保险减少了贫困人口的自付医疗费用支出。Knaul et al.(2006)针对墨西哥的研究指出，医疗保险制度在减少居民就医经济负担和减少因病致贫方面发挥了重要作用。Panopoulus and Vélez(2001)针对哥伦比亚的研究也有类似的发现。
现有关于中国农村居民就医经济负担的研究主要集中在以下三个方面：第一，分析农村居民就医经济负担的基本状况。例如，杜远见等(2009)的研究表明，虽然新农合的筹资水平提高了，但由于医疗费用增长较快，农民的就医经济负担仍然较重；万崇华等(2006)的研究揭示，同普通农村居民家庭相比，低收入农村居民家庭因疾病导致的经济风险更高。第二，研究新农合对减轻农村居民就医经济负担的影响。例如，宫习飞等(2009)的研究发现，新农合的实施降低了农村居民灾难性医疗支出的发生率；而孙晓筠、李士雪(2007)的研究表明，新农合尽管减轻了农村居民的就医经济负担，但效果有限。在新农合的制度设计对农村居民就医经济负担的影响方面，Sun et al.(2009)指出，由于新农合的平均报销比例偏低，农村居民的就医经济负担仍然较重；Wagstaff et al.(2009)、Wagstaff and Lindelow(2008)认为，由于缺乏有效的措施控制医疗机构提供过度医疗服务的行为，新农合既没有减少农村居民的门诊自付费用支出，也没有减少他们的住院自付费用支出，反而增加了他们的就医经济负担。第三，研究农村医疗救助制度对农村贫困居民就医经济负担的影响。例如，Ma et al.(2011)的研究揭示，由于地方政府通过多种措施控制农村医疗救助制度的财政支出，农村贫困居民的受益有限，他们的就医经济负担仍然较为沉重；朱玲(2006)对世界银行卫生Ⅷ项目中医疗救助试点地区的研究表明，由于救助金额相对于农村贫困居民的医疗费用而言太少，医疗救助还不足以阻止农村贫困居民从暂时贫困转变为长期贫困，也难以预防他们从相对轻微的贫困转变为深重的贫困。
可见，尽管国内外关于居民就医经济负担的研究文献十分丰富，但研究结论并不一致。其中，关于中国农村居民就医经济负担的研究仍然存在一定的局限性。首先，从研究主题上看，现有研究对不同地区新农合和农村医疗救助制度在制度设计上的差异如何不同地影响农村贫困居民的就医经济负担缺乏必要的关注。中国地方政府在新农合和农村医疗救助制度的具体政策实施上有较大的自主权，这导致不同地区的具体政策设计和执行力度存在差异，分析这些差异对农村贫困居民就医经济负担的影响是优化新农合和农村医疗救助制度的制度设计的前提，因而需要深化对这一问题的认识。其次，从研究对象来看，现有研究主要针对的是全体农村居民而非农村贫困居民，而后者因为收入低，其就医经济负担更重，发生因病致贫的风险更高，因此需要得到特别的关注。最后，从研究所使用的数据来看，现有研究使用的数据基本上是在2010年以前收集的，无法反映在政府大幅增加对新农合和农村医疗救助制度财政投入以及新农合广泛覆盖的政策背景下，农村贫困居民就医经济负担最新情况。
针对现有文献的局限性，本文利用在河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区对农村贫困居民的调查数据，试图解决以下两个问题：第一，通过分析影响农村贫困居民就医经济负担的主要因素，来解释他们的就医经济负担为什么仍然沉重；第二，以住院治疗为例，进一步深入分析三个地区新农合和农村医疗救助制度在制度设计上的差异对降低农村贫困居民就医经济负担的影响，以寻求政策改进的思路。
二、数据来源和样本基本特征
(一)数据来源
本文研究数据来源于北京师范大学社会发展与公共政策学院“城乡医疗救助的现状及其效果评估”课题组于2011年3～4月开展的问卷调查和深度访谈。其中，深度访谈主要针对当地民政局的干部展开，主要调查当地的经济社会发展状况、新农合和农村医疗救助制度的制度设计及其实施的总体情况。问卷调查则针对接受过农村医疗救助的农户。由于农村医疗救助的对象是低保户和五保户等贫困农户以及少量有大额医疗费用开支的低收入农户，因此，本文的调查对象实质上是农村贫困居民。为了保证样本在全国具有一定的代表性，课题组实施了以下抽样程序：首先，课题组通过随机抽样分别在东部、中部和西部地区随机选取河北省、湖北省和重庆市；然后，在这三个省(市)分别随机选取霸州市、赤壁市和合川区为调查区域；接着，课题组把上述三个市(区)的乡镇分别按照其经济发展水平分为高、中、低三类，并在各类乡镇中分别随机选取2个乡镇，合计选取了18个样本乡镇；进一步地，在每个样本乡镇随机选取2个样本村；最后，根据当地民政局提供的接受过农村医疗救助的贫困农户名单，在每个村随机选取约50个农户样本。调查人员在每个农户样本中随机选取一个主要家庭成员进行面对面的问卷调查，并由调查人员填写调查问卷。调查的主要内容包括农户样本每个家庭成员的人口社会学特征、2010年新农合和农村医疗救助制度参与情况和医疗费用报销情况、2010年医疗服务利用情况和医疗费用开支情况以及2010年家庭收支情况等。2010年，霸州市、赤壁市和合川区的总人口分别为60万、52万和154万，农村居民年人均纯收入分别为7919元、7044元和6929元。此次调查结果显示，三个地区农村贫困居民的年人均纯收入分别为2707元、2723元和2990元③。可见，三个地区的农村居民尤其是农村贫困居民，年人均纯收入的差距并不大，收入对不同地区农村贫困居民就医经济负担的影响在一定程度上能得到控制，因此，新农合和农村医疗救助制度的制度设计上的差异对不同地区农村贫困居民就医经济负担的影响更能够体现出来。调查最终获得了874个有效农户样本和2185个有效个人样本。农户样本和个人样本在三个市(区)的具体分布情况如表1所示。
(二)样本的基本特征
从表2可以看出，在三个市(区)的个人样本中，男性约占53％，60岁及以上的人约占40％。在18岁及以上的成人样本中，约60％处于在婚状态；在18岁及以上的成人样本中，近80％的受教育程度为小学及以下，受教育程度为高中及以上的人不到6％。在农户样本中，低保户所占比例高达93％，五保户约占4.4％，其他贫困农户包括优抚对象和其他低收入农户，仅占2.6％；近65％农户的家庭年人均纯收入在3000元及以下；约84％的家庭在参加新农合时由农村医疗救助制度代为缴纳参合费④，三个地区个人样本的参合率高达97.1％。可见，以农村贫困居民为主体的农村医疗救助对象受教育程度和收入水平普遍偏低，老龄人口所占比例较高。不过，由于农村医疗救助制度资助农村贫困居民参加新农合制度，新农合制度在农村贫困居民中实现了基本覆盖。
三、农村贫困居民就医经济负担的基本状况和影响其就医经济负担的主要因素
在这一部分，本文将首先考察在政府大幅增加对新农合和农村医疗救助制度的财政投入以及新农合广泛覆盖的政策背景下，霸州市、赤壁市与合川区三个地区的农村贫困居民对就医经济负担减轻程度的主观感受及其就医经济负担的基本状况；然后通过分析影响农村贫困居民就医经济负担的主要因素，来解释其就医经济负担为什么仍然沉重。
(一)农村贫困居民就医经济负担的基本状况
在政府大幅增加对新农合和农村医疗救助制度的财政投入以及新农合广泛覆盖的政策背景下，农村贫困居民的就医经济负担有所减轻，但自付医疗费用较高仍然是其利用门诊服务和住院治疗服务的主要障碍。调查结果显示(见表3)，在上述政策背景下，虽然三个地区合计约有70％的农户样本表示就医经济负担得以减轻，但仍然约有60％的农户样本表示2010年有家庭成员因为缺钱而未看门诊，约有30％的农户样本表示2010年有家庭成员因为缺钱而放弃住院治疗。
从三个地区的具体情况看，在上述政策背景下，三个地区均有70％左右的农户样本表示就医经济负担有所减轻，均约有60％的农户样本表示2010年有家庭成员因缺钱而未看门诊，约有23％～40％的农户样本表示2010年有家庭成员因缺钱而放弃住院治疗。从三个地区的比较看，皮尔森卡方检验结果显示，合川区家庭就医经济负担减轻的农户样本所占比例显著高于霸州市和赤壁市；且合川区2010年有家庭成员因缺钱而放弃住院治疗的农户样本所占比例也显著较低；而2010年有家庭成员因缺钱而未看门诊的农户样本所占比例在三个地区没有显著差异。对农户样本的分析结果表明，在政府大幅增加对新农合和农村医疗救助制度的财政投入以及新农合广泛覆盖的政策背景下，总体而言，三个地区大部分农村贫困居民的就医经济负担有所减轻，但仍然有较高比例的农村贫困居民因缺钱而放弃看门诊和住院治疗；从就医经济负担减轻的主观感受和因缺钱而放弃住院治疗的家庭所占比例的地区差异看，合川区农村贫困居民的就医经济负担显著较低。
(二)影响农村贫困居民就医经济负担的主要因素
在上述政策背景下，农村贫困居民的就医经济负担仍然十分沉重，这与影响其就医经济负担的三个主要因素，即新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例、灾难性医疗支出以及家庭对医疗费用的承担能力密切相关。
1.新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例。覆盖农村贫困居民的社会医疗保障制度是新农合和农村医疗救助制度，它们分担的医疗费用所占份额，即实际报销比例，直接影响着农村贫困居民的就医经济负担。在医疗费用既定的情况下，新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例越高，农村贫困居民自付医疗费用所占份额即实际自付比例就越低，他们的就医经济负担就越轻。调查结果显示(见表4)，2010年三个地区个人样本的年人均医疗费用(包括门诊看病、住院治疗、购买药物等)为2289元，其中，通过新农合和农村医疗救助制度报销的年人均医疗费用为378元，实际报销比例仅为16.5％；个人样本的年人均自付医疗费用为1911元，实际自付比例高达83.5％。可见，尽管新农合和农村医疗救助制度分担了农村贫困居民的部分医疗费用，减轻了他们的就医经济负担，但实际报销比例仍然偏低，农村贫困居民仍然承担了绝大部分的医疗费用，他们的就医经济负担仍然沉重。
2.灾难性医疗支出。对居民而言，小额的医疗费用支出对其就医经济负担影响甚微，而巨额的医疗费用支出将大大加重居民的就医经济负担，并且是导致居民因病致贫的重要因素。在国际卫生政策领域，灾难性医疗支出是衡量居民就医经济负担的重要指标。所谓灾难性医疗支出，是影响居民家庭基本生活的巨额医疗费用支出，通常以家庭承担的自付医疗费用是否超过家庭当年可支配收入的40％来衡量，即如果家庭承担的自付医疗费用超过家庭当年可支配收入的40％，则认为该家庭存在灾难性医疗支出(Xu et al.,2003)。而灾难性医疗支出发生率，是指一个地区发生灾难性医疗支出的家庭数量占家庭总数的比例。对三个地区农户样本的分析结果显示(见表5)，在通过新农合和农村医疗救助制度报销医疗费用之前，三个地区贫困农户灾难性医疗支出发生率平均为59.4％；在通过新农合和农村医疗救助制度报销医疗费用之后，三个地区贫困农户灾难性医疗支出发生率的平均水平仍然高达54.4％，仅减少了5个百分点。可见，新农合和农村医疗救助制度对降低贫困农户灾难性医疗支出发生率效果有限，大部分贫困农户仍然存在灾难性医疗支出。
3.农村贫困居民家庭对医疗费用的承担能力。在新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例和医疗费用既定的情况下，患者家庭对医疗费用的承担能力也就成为影响其就医经济负担的重要因素。在调查中，调查员询问了农户样本最多能够承担多少医疗费用而不影响其基本生活，即家庭对医疗费用的承担能力。显然，面对相同的自付医疗费用，患者家庭对医疗费用的承担能力越强，其感受到的就医经济负担就越轻。因此，家庭自付医疗费用与家庭对医疗费用的承担能力的比值就反映了家庭就医经济负担情况。这一比值越高，意味着家庭就医经济负担越重。调查结果显示(见表6)，在通过新农合和农村医疗救助制度报销医疗费用后，三个地区合计约有24％的农户样本表示其家庭的自付医疗费用在其对医疗费用承担能力的范围之内。这意味着，约有76％的农户样本的自付医疗费用超过了其对医疗费用的承担能力。进一步的分析表明，约有26％的农户样本承担的自付医疗费用为其对医疗费用承担能力的1～3倍(不包括1倍)，约有50％的农户样本承担的自付医疗费用为其对医疗费用承担能力的3倍以上。对三个地区的有关情况进行比较，可以看出，合川区农户样本的就医经济负担最轻，因为当地约有30％的农户样本承担的自付医疗费用在其对医疗费用承担能力的范围之内，而霸州市和赤壁市的这一比例分别为17.4％和26.0％；但合川区仍然有近70％的农户样本承担的自付医疗费用超过了其对医疗费用的承担能力，其中，约42％的农户样本承担的自付医疗费用为其对医疗费用承担能力的3倍以上。霸州市和赤壁市的这一情况更为严重，两个地区的这一比例分别约为60％和46％。可见，从农户样本看，在经过新农合和农村医疗救助制度报销后，大部分贫困农户的自付医疗费用仍然超过了其对医疗费用的承担能力。
总之，新农合和农村医疗救助制度的实施虽然在一定程度上减轻了农村贫困居民的就医经济负担，但沉重的就医经济负担仍然是他们充分利用门诊服务和住院治疗服务的重要障碍。造成这一状况的原因主要是：新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例仍然偏低，贫困农户仍然承担了绝大部分的医疗费用；大部分贫困农户仍然存在灾难性医疗支出；自付医疗费用仍然超过了大部分贫困农户对医疗费用的承担能力。
四、新农合和农村医疗救助制度的制度设计对减轻农村贫困居民就医经济负担的影响——以住院治疗为例
住院费用因为数额较大通常成为农村贫困居民主要的就医经济负担。表3显示，合川区农户样本因缺钱而放弃住院治疗的比例显著低于霸州市和赤壁市。这是否与三个地区农村医疗保障制度的设计有关呢？前文的分析表明，影响农村贫困居民就医经济负担的主要因素包括新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例、贫困农户的灾难性医疗支出以及他们对医疗费用的承担能力。由于患者家庭对医疗费用的承担能力和其灾难性医疗支出是既定的，因此，改进新农合和农村医疗救助制度的制度设计，提高它们的实际报销比例，就能降低患者个人和家庭的就医经济负担。就住院治疗而言，在住院费用和农村贫困居民家庭对医疗费用的承担能力既定的情况下，考察新农合与农村医疗救助制度的制度设计对农村贫困居民就医经济负担的影响，就是要考察其制度设计对这两种制度所分担的住院费用所占份额(即实际报销比例)的影响。下文将在考察三个地区农村贫困居民住院费用报销和自付情况的基础上，深入分析三个地区新农合和农村医疗救助这两种制度的制度设计如何影响其实际报销比例，进而分析其对减轻农村贫困居民就医经济负担的影响。
从个人样本的住院费用报销和自付情况看，三个地区新农合与农村医疗救助制度的实际报销比例均未超过50％，这意味着，三个地区农村贫困居民中的住院患者承担了大部分的住院费用。调查结果显示(见表7)，在个人样本中，2010年，合计有319人进行了住院治疗，人均住院费用为6459元。这一人均住院费用由三部分构成：通过新农合报销的人均住院费用为1947元，其占人均住院费用的比例，即新农合的实际报销比例，约为30％；通过农村医疗救助制度报销的人均住院费用为367元，其占人均住院费用的比例，即农村医疗救助制度的实际报销比例，仅为5.7％；人均自付住院费用为4145元，其占人均住院费用的比例，即实际自付比例，为64.2％。从三个地区住院费用报销具体情况的比较看，新农合的实际报销比例在三个地区之间差异较小，霸州市这一比例最高，为31.8％，合川区这一比例最低，为28.4％；但是，农村医疗救助制度的实际报销比例在三个地区之间差异较大，霸州市和赤壁市这一比例分别仅为0.7％和2.7％，而合川区这一比例高达16.9％。在住院费用的报销中，尽管合川区新农合的实际报销比例略低于霸州市和赤壁市，但由于其农村医疗救助制度的实际报销比例远远高出霸州市和赤壁市，因此，合川区农村贫困居民住院费用的实际自付比例反而比另外两个地区低了约13个百分点。
可见，就住院治疗而言，在降低农村贫困居民的就医经济负担方面，新农合在三个地区都发挥了主要作用；造成不同地区农村贫困居民的就医经济负担存在较大差异的主要原因是，合川区农村医疗救助制度的实际报销比例远远超过了另外两个地区，而这一状况出现的原因是三个地区新农合和农村医疗救助制度的制度设计不同。
(一)新农合制度的制度设计对减轻农村贫困居民就医经济负担的影响
在住院费用既定的情况下，通过新农合降低农村贫困居民的就医经济负担就是要尽可能提高新农合的实际报销比例，而这一比例主要取决于住院费用报销中的起付线、封顶线、报销范围内的报销比例⑤和报销的便捷程度等制度设计情况。
起付线和报销的便捷程度影响住院患者通过新农合报销住院费用的机会，从而影响他们的就医经济负担。为了行文简洁，本文把住院费用通过新农合报销的住院患者人数同所有住院患者人数之比定义为住院费用新农合报销的发生率，它反映了住院患者通过新农合报销住院费用的机会。显然，新农合住院费用报销起付线的降低或报销便捷程度的改进(例如实现即时报销，患者只需支付自付医疗费用)，有助于提高住院费用新农合报销的发生率，增加住院患者获得新农合报销的机会，从而减轻他们的就医经济负担。从调查区域的情况看(见表8)，在三个地区的住院患者样本中，合川区住院费用新农合报销的发生率最高，赤壁市次之，霸州市最低。这一状况与三个地区新农合住院报销制度的设计密切相关。由于患者主要在二级医疗机构住院治疗，在二级医疗机构无法治疗的情况下才能够转诊到三级医疗机构，因此，有必要比较三个地区二级医疗机构和三级医疗机构住院费用报销的起付线和报销的便捷程度。调查结果显示(见表9)，在三个地区中，合川区二级医疗机构住院费用报销的起付线最低，仅为100元，而霸州市和赤壁市这一起付线均为300元；赤壁市三级医疗机构住院费用报销的起付线最低，仅为400元，而霸州市这一起付线高达1500元。从三个地区新农合报销的便捷程度的比较情况看(见表9)，合川区住院费用报销最为便捷，住院患者在定点医疗机构就医时只需要支付自付部分，其余住院费用由医保机构同医院直接结算；赤壁市新农合报销的便捷程度低于合川区，住院患者仍然需要先支付全部住院费用，然后凭医疗机构病历文书和医疗费用结账单在就诊的定点医疗机构申请报销，这种方式仍然属于事后报销；霸州市新农合报销的便捷程度最低，住院患者需要先支付全部住院费用，然后才能够去新农合经办机构报销住院费用。正是由于合川区新农合制度的制度设计中二级医疗机构住院费用报销的起付线最低，报销的便捷程度最高，这一地区住院患者样本的住院费用新农合报销的发生率才在三个地区中最高；而霸州市新农合制度的制度设计中三级医疗机构住院费用报销的起付线最高，报销的便捷程度最低，才导致这一地区住院患者样本的住院费用新农合报销的发生率在三个地区中最低。
在人均住院费用中，通过新农合报销的人均住院费用和实际报销比例除受制于住院费用新农合报销的发生率外，还受制于年封顶线和报销范围内的住院费用报销比例(下文简称“新农合的住院报销比例”)。由于三个地区发生住院费用的个人样本2010年报销的住院费用均在年封顶线以下，故封顶线对样本中新农合的实际报销比例没有影响。比较三个地区新农合的住院报销比例(见表9)，可以看出，霸州市这一报销比例最高，二级医疗机构和三级医疗机构的这一比例分别为65％和50％；这一报销比例在赤壁市二级医疗机构和三级医疗机构的最高档分别为60％和50％，最低档分别为50％和40％；合川区新农合的住院报销比例最低，二级医疗机构和三级医疗机构的这一报销比例分别为45％和30％。正因为霸州市二级医疗机构和三级医疗机构新农合的住院报销比例最高，因此，在住院患者样本中，尽管其住院费用新农合报销的发生率在三个地区最低，但其通过新农合报销的人均住院费用和新农合的实际报销比例在三个地区中最高；而合川区尽管住院费用新农合报销的发生率在三个地区最高，但由于其新农合的住院报销比例远低于霸州市和赤壁市，因此，其通过新农合报销的人均住院费用和新农合的实际报销比例在三个地区中最低(见表7)。由此可以看出，在住院费用报销中，要提高新农合的实际报销比例，降低农村贫困居民住院治疗中的就医经济负担，既要通过降低起付线和提高报销的便捷程度来增加农村贫困居民通过新农合报销住院费用的机会，更要提高新农合的住院报销比例。
(二)住院医疗救助制度的制度设计对减轻农村贫困居民就医经济负担的影响
除了资助贫困农户参加新农合外，实施农村医疗救助制度的另一种方式是在通过新农合报销后，对农村贫困居民的自付住院费用再给予一定比例的报销，即对其进行住院医疗救助。调查结果显示(见表7)，在住院费用报销中，合川区通过农村医疗救助制度报销的人均住院费用和实际报销比例在三个地区中最高，从而使得当地农村贫困居民因为缺钱而放弃住院治疗的比例在三个地区中最低。这种状况与当地住院医疗救助的救助范围(例如病种限制)、起付线、报销比例和报销的便捷程度等制度设计情况密切相关。住院医疗救助制度设计中的起付线、病种限制和报销的便捷程度主要影响住院医疗救助的发生率，即一定时期获得住院医疗救助的农村贫困居民人数与农村贫困居民中住院患者人数之比。该比值反映了农村贫困居民的住院费用获得住院医疗救助报销的机会。显然，提高住院医疗救助的发生率，将使农村贫困居民有更多的机会通过住院医疗救助减少自付住院费用，从而降低其就医经济负担。三个地区中，霸州市和赤壁市住院医疗救助的发生率(分别为8.0％和11.7％)远远低于合川区(为51.1％)。这一状况主要是由三个地区住院医疗救助制度设计中起付线、病种限制和报销的便捷程度的不同造成的。
调查结果显示(见表10)，霸州市除了对五保供养对象无病种限制外，其他人的救助范围仅限于发生率极低的9种重大疾病或重大手术⑥，而五保供养对象在贫困农户中所占比例很低(农户样本中，这一比例仅为4.4％)，因此，绝大部分医疗救助对象只有在发生规定的9种重大疾病或重大手术的情况下才能获得住院医疗救助，这无疑限制了他们获得住院医疗救助的机会。同时，霸州市采取事后救助的方式，即救助对象需要先支付全部住院费用，然后才能去民政部门申请报销。并且，霸州市没有设置专门的医疗救助机构，市民政局仅有两人负责全市城乡的医疗救助工作，人手和经费不足使得当地管理机构不敢亦无能力宣传医疗救助政策，这也影响了农村贫困居民对该政策的了解。上述三个因素导致霸州市仅有极少数发生住院费用的农村贫困居民能够获得住院医疗救助。2010年，霸州全市城乡仅有639人获得了住院医疗救助。并且，霸州市个人样本中住院医疗救助的发生率在三个地区中最低，仅为8.0％。
合川区的住院医疗救助制度则没有病种和起付线的限制，且实现了即时结算，住院患者只需交纳自付住院费用(见表10)。深度访谈中发现，在合川区，农村医疗救助由民政局下设的最低生活保障中心负责，该中心采取了通过媒体宣传农村医疗救助制度、向救助对象发放宣传年历以及在医院(含卫生院)公布医疗救助政策说明和低保户就医流程等多种措施，以此增进救助对象对住院医疗救助政策和程序的了解。这使得当地个人样本中住院医疗救助的发生率(51.1％)在三个地区中最高。不过，问卷调查得到这一数据仍低于在深度访谈中当地有关部门提供的数据(90％以上)。出现这一状况可能有以下几点原因：第一，由于合川区在定点医疗机构实施即时结算，患者只需支付自付住院费用，而不用先垫付可以通过新农合和住院医疗救助报销的住院费用，因此，一些救助对象并不清楚自己获得了住院医疗救助；第二，调查对象可能把农村医疗救助制度混同于新农合；第三，患者住院时还没有资格申请住院医疗救助；第四，地方政府可能存在虚报情况。
赤壁市的住院医疗救助制度尽管没有病种限制，但对低保对象设置了较高的起付线，只有自付住院费用超过500元时，低保对象才能获得救助。同时，住院费用报销的便捷程度不高，救助对象先要在定点医疗机构支付全部住院费用，然后在该定点医疗机构的另一个窗口申请新农合报销，再在第三个窗口申请住院医疗救助，通过资格审核后才能得到返还的救助金，这种方式本质上仍为事后救助。而在非定点医疗机构住院时，农村医疗救助对象只能事后向村委会申请，经乡镇审查，最后由民政部门审批后才能得到返还的救助金。该市虽然也建立了专门的社会救助机构，即由民政局下设的最低生活保障局负责社会救助工作，但对农村医疗救助制度的宣传力度弱于合川区，仅通过医院进行有限的政策宣传和引导。与合川区相比较，赤壁市的住院医疗救助制度存在起付线限制、事后报销以及对医疗救助政策的宣传力度有限等局限，导致在发生住院费用的个人样本中，赤壁市住院医疗救助的发生率仅为11.7％，远低于合川区。
住院医疗救助减轻农村贫困居民就医经济负担的效果除了受住院医疗救助的发生率影响外，还受制于年封顶线和报销范围内住院费用的报销比例(下文简称“住院医疗救助的报销比例”)。调查发现(见表10)，三个地区住院医疗救助的年封顶线差异并不大，但其报销比例差异较大。就霸州市和赤壁市的五保供养对象而言，该报销比例较高，分别为80％和50％，但由于五保供养对象在贫困农户中所占比例很低(在三个地区的农户样本中仅占4.4％)，因此，能够享受此报销比例的人极少；而对占三个地区农户样本93％的低保户，在霸州市，通过新农合报销后，他们通过住院医疗救助仅能报销自付住院费用的15％～20％，在赤壁市，此报销比例也只有30％。相比之下，合川区该报销比例在三个地区中最高，达50％。正是由于合川区住院医疗救助的发生率和报销比例远超过霸州市和赤壁市，在合川区住院患者样本通过农村医疗救助制度报销的人均住院费用和其实际报销比例才远超过霸州市和赤壁市，从而他们在住院治疗中的就医经济负担得到了较大幅度的减轻。
上述分析结果表明，在住院费用和家庭对医疗费用的承担能力既定的情况下，三个地区农村贫困居民的就医经济负担主要取决于三个地区农村社会医疗保障制度的制度设计情况。就新农合制度而言，降低起付线和提高报销的便捷程度能够增加住院患者通过新农合报销住院费用的机会，这一情况在合川区表现得最为明显；而大幅度提高新农合的住院报销比例则能够显著增加通过新农合报销的人均住院费用，提高新农合的实际报销比例，从而降低农村贫困居民的就医经济负担，这在霸州市表现得最为明显。就住院医疗救助制度而言，霸州市和赤壁市通过病种限制或起付线的设置建立了较高的救助门槛，加之救助机构对农村医疗救助政策的宣传力度有限及住院医疗救助为事后救助等原因，这两个地区农村贫困居民通过住院医疗救助减少自付住院费用的机会受到了限制；而合川区则既没有病种和起付线限制，住院医疗救助的报销比例也较高，并且实现了住院费用的即时结算，加之救助机构对相关政策进行了大力宣传，当地农村贫困居民获得住院医疗救助的机会和住院费用中农村医疗救助制度的实际报销比例都远超过了霸州市和赤壁市，因此，合川区农村贫困居民感受到就医经济负担减轻的效果最为明显。
五、研究发现与政策含义
通过在河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区三个地区的调查，本文发现，在政府大幅增加对新农合和农村医疗救助制度的财政投入以及新农合广泛覆盖的政策背景下，尽管农村贫困居民的就医经济负担有所减轻，但新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例偏低，他们仍然承担了大部分的医疗费用，且这一支出超过了大部分贫困农户对医疗费用的承担能力，大量贫困农户存在灾难性医疗支出。降低农村贫困居民的就医经济负担，就是要尽可能提高新农合和农村医疗救助制度的实际报销比例。以住院治疗为例，本文考察了新农合和农村医疗救助制度的起付线、报销比例和报销程序等制度设计对减轻农村贫困居民就医经济负担的影响。结果表明，就新农合的制度设计而言，医疗费用报销起付线的降低、报销比例的提高以及报销便捷程度的改进，能够增加农村贫困居民获得新农合报销的机会，并提高其实际报销比例；就农村住院医疗救助的制度设计而言，取消病种限制和起付线、提高报销范围内的报销比例、实施即时结算以及加强农村医疗救助制度的宣传等措施，能够有效地增加农村贫困居民获得住院医疗救助的机会，并提高农村医疗救助制度的实际报销比例，从而减少农村贫困居民的自付住院费用和实际自付比例，减轻其就医经济负担。
上述结论具有重要的政策含义。在无法一步到位大幅度提高新农合报销比例的情况下，政府需要通过改进农村医疗救助制度，进一步减轻农村贫困居民的就医经济负担。主要措施包括：第一，除继续资助农村贫困居民参加新农合外，政府应进一步改进住院医疗救助制度，具体做法包括取消起付线和病种限制、提高报销的便捷程度以及提高报销范围内的报销比例等；第二，通过多种渠道加强对农村医疗救助制度的宣传，增强农村贫困居民对相关制度和程序的了解，促进他们充分利用农村医疗救助制度来分担其沉重的自付医疗费用；第三，中央和地方政府需进一步加大对农村医疗救助制度的财政投入，并把新增加的医疗救助资金主要用于报销农村贫困居民大额的自付医疗费用。
注释：
①参见《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发(2003)3号，http://www.gov.cn/zwgk)和卫生部颁布的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发［2009］68号，http://www.gov.cn/ztzl)。
②参见民政部发布的2005～2009年《民政事业发展统计报告》和《2010年社会服务发展统计报告》(http://cws.mca.gov.cn)。
③本文以有家庭成员接受过农村医疗救助为标准来选取样本贫困农户。表2表明，样本农户以低保户和五保户为主。三个地区样本农村贫困居民的年人均纯收入都超过了2010年的国家贫困线标准(1274元)，但这并不影响对本文研究问题的分析。其原因是：第一，由于农户的务农、务工收入难以统计，而农户为了被纳入低保救助范围，通常倾向于低报收入，因此，各地在确定社会救助对象时，通常不仅考虑其收入水平，更以某些家庭特征为标准，例如鳏寡状态、家中有重症患者或残障人士、无子女老人等，而这些家庭的实际年人均纯收入不一定低于国家贫困线。第二，按照世界银行日人均收入1.25美元绝对贫困线和2美元贫困线的标准来计算，2010年人均纯收入在3089元以下的人处于绝对贫困状态，年人均纯收入在4942元以下的人处于贫困状态。按照这一标准，本文的研究对象均处于贫困状态。
④问卷调查对象为接受过农村医疗救助的贫困农户，而农户样本中仅有84％的家庭接受过农村医疗救助制度的参合资助。造成这种状况的原因有：其一，农村医疗救助对象包括两部分：一部分是以低保户和五保户为主体的农村贫困家庭，他们接受农村医疗救助制度的资助而参加新农合，并且其自付医疗费用可以通过农村医疗救助制度得到一定的报销；另一部分是极少数的农村低收入家庭，他们没有接受过农村医疗救助制度的参合资助，但因为他们存在大额自付医疗费用导致贫困的情况，农村医疗救助制度也对其自付医疗费用给予一定的报销。其二，医疗救助机构直接替低保户和五保户等贫困农户缴纳了参合费，但调查对象并不知道。在三个地区，只要是低保户和五保户，医疗救助机构均可代其缴纳参合费，因此，三个地区民政局在提供接受过农村医疗救助的贫困农户名单时，实际上是默认所有的低保户和五保户都接受过医疗救助。这一点从农户样本基本上是低保户和五保户也可以看出。
⑤在住院费用报销中，新农合报销范围内的报销比例和其实际报销比例有较大区别。根据各地新农合的政策规定，只有在起付线以上并存新农合诊疗目录和药品目录之内发生的住院费用，才能够享受政策规定的相应报销比例，即报销范围内的报销比例，且一年累计报销的住院费用不能够超过年封顶线；而新农合的实际报销比例则是指通过新农合报销的人均住院费用占人均住院费用的比例。由于起付线、年封顶线、新农合诊疗目录和药品目录等的限制，在住院费用的报销中，新农合的实际报销比例通常低于其报销范围内的报销比例。
⑥这9种重大疾病或重大手术分别为癌症(恶性肿瘤)、脑中风、急性心肌梗塞、慢性肾衰竭(尿毒症)、严重烧伤、败血病、暴发性肝炎、冠状动脉绕道手术和重大器官移植手术。