延边大学附属医院重症医学科 133000
一、心源性体克相关简介
心源性体克（cardiogenic shock，CS）于1942年被首次报道，是指各种原因导致心肌收缩运动明显减弱，心排血量锐减，不能维持机体正常血压，导致重要脏器和组织血流灌注严重不足，进而出现严重的全身脏器损害及代谢紊乱，危及生命。急性心肌梗死（a cute myocardial infarction，AMI）属冠心病的严重类型，亦是CS最常见的原因。CS可为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。随着临床再灌注治疗的进展，AMI患者预后己有明显改善，但STEMI所致CS的发生率仍达5%8% tz}7。研究[[5]显示，血流动力学紊乱及炎症是CS进展的主要原因。长期以来，AMI并发CS的发生率和病死率均无明显改善，到了90年代以后，随着介入治疗技术的开展、不断完善和主动脉内球囊反搏（in-tra aortic balloon pump counterpulsation，IABP）的广泛应用，其病死率才有所下降；但仍是AMI最主要的院内死亡原因。通过多个病例的研究得出，CS高致死率的典型原因包括高龄、缺氧性脑损伤、低射血分数、低心功能指数、低收缩压、较差肾功能以及较高的血清分泌。
二、CS的治疗
（一）药物治疗
药物治疗是CS治疗的基础，药物主要包括升压素和正性肌力药物两大类，两类药物的应用都面临着既有治疗作用，又有负面影响的问题。
在临床工作中，需在严密监视的状态下进行药物治疗，随着状态改变，及时更改药物治疗措施。第一类药物包括：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等，这类药物具有收缩血管、提高血压的作用；但正因为此类药物强心、收缩血管以提高血压，这也导致了患者血管外周阻力增加，减少了组织灌注，加重体克的症状。
血管外周阻力的增加需要心脏增加氧耗，故本类药物需酌情合理用量，以最小的剂量维持合理血压，以保证组织灌注即可。第二类药物包括：多巴酚丁胺及钙增敏剂等。多巴酚丁胺有正性肌力作用，大剂量时有血管扩张作用，故常与多巴胺连用，可增强心肌收缩力及缩血管效应。CS发生时，仅靠一种或一类药物不能达到缓解患者体克症状的目的，必须两类药物联合应用，而且必须在监护下时刻调整两类药物的使用剂量，这没有固定的用药模式参考。只有这样，才能使药物的治疗作用发挥到最大，而使不良反应最小化，既收缩血管，提高患者血压，又能保持一定的组织灌注，缓解患者的体克症状。在药物治疗的同时，应尽力寻求IABP等辅助治疗措施，以不断改善患者的血流灌注。
（二）IABP
IABP是目前治疗AMI并发CS的一种有效机械循环支持方法，普及率较高。早些年，美国和欧洲指南分别将IABP使用于CS作为I类推荐。经过系统的分析研究，2012年ESC指南将推荐降级为II b B类，2013年美国指南将推荐降级为II a B类。但对于因心肌梗死后严重并发症如：室间隔穿孔、室壁破裂、乳头肌断裂、恶性心率失常等所引起的CS。IABP不能根本逆转CS的症状，唯有早日进行外科手术治疗，CABG重建了冠状动脉的血流灌注，同时彻底地修复梗死后心脏并发症，这才是改善AMI并发CS预后的决定因素；但对于这些高危患者，IABP可作为一种再灌注治疗的辅助治疗手段，可使患者得到最大获益。
IABP治疗可获益毋庸置疑，但IABP治疗也有一定的并发症，不适宜长期辅助，故在达到一定的临床治疗效果时应尽早脱机；但临床的脱机指标还较单调，不直观。超声心动图在IABP治疗过程中对心脏状态的评估显得尤为重要；但目前常规超声易受检查者主观因素的影响。斑点追踪技术与组织多普勒频移无关，无角度依赖性，能更全面、准确地评价心肌运动。它对心肌缺血的识别、冠心病的定位、IABP治疗后疗效评价、预后判断、心肌存活性可提供直接的参考依据，因此其临床价值日益受到关注。
（三）溶栓治疗
AMI患者的一切临床表现都是因为冠状动脉血流灌注的减少甚至缺失导致心肌收缩功能减低，所以尽早恢复冠状动脉血流就能缓解患者的临床症状，预防CS的发生。溶栓治疗的目的就是恢复冠状动脉血流灌注。尽早进行溶栓治疗可明显降低病死率，且越早进行溶栓治疗，病死率降低越明显。进行溶栓治疗后可尽早恢复病变血管的血流灌注，挽救濒死心肌，恢复心肌功能，并且预防心肌重塑。指南说明溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使心肌梗死发作至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择，院前溶栓优于院后溶栓，溶栓剂建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
溶栓治疗有一定的适应证和禁忌证，两者的把握需以临床医生丰富的临床经验为基础，并有快速的综合判断能力，溶栓的同时需密切监视患者的生命体征变化，动态观察心脏功能变化。不能溶栓或是溶栓失败的患者，有条件者可采取紧急冠状动脉造影加支架治疗，且应在发病12h以内实施。
溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影，溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
（四）冠状动脉血流重建
冠状动脉搭桥是目前公认的治疗冠心病、心肌缺血的有效办法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆指南称当STEMI患者出现持续或反复缺血、CS、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科修复时可选择急诊CABG。其适应证为：（1）多支冠状动脉狭窄或左主干狭窄>75%，无法进行PCI治疗或PCI治疗失败；（2）溶栓及PCI治疗无效，但梗死时间较短的患者；（3）伴有室间隔穿孔、室壁破裂、二尖瓣关闭不全等机械并发症的梗死患者。对于AMI并发CS的患者在药物治疗及辅助治疗无效时，有时候需急诊冠状动脉搭桥，以挽救患者生命。
（五）机械辅助及膜肺氧合治疗
心脏因为各种原因导致CS时，虽有药物及IABP治疗等多种手段；但在此无效的基础上，必须及时求助于机械辅助治疗，因其可代替部分或者全部心脏功能，让心脏得到充分的体息，同时仍可提供全身组织有效的灌注。膜肺及插管技术的发展使得膜肺氧合治疗（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在CS的治疗中得到广泛应用，并为ECMO的广泛临床应用提供了潜力。采用股动脉、静脉建立的ECMO通路可同时对左心和右心衰竭进行辅助治疗，替代肺功能，所以ECMO是目前最为理想的心脏辅助治疗手段。另外，ECMO同时辅以IABP治疗可使ECMO脱机成功率增加；但不能改善存活率。尽管ECMO可改善CS患者的存活率，但此项操作也有明显的并发症，最常见的就是肢体缺血、肾衰竭、出血及感染。关于ECMO支持的最佳时机以及患者选择方面的相关性研究目前还是必要的。
已有文章证实，ECMO是目前救治成人CS的较有效手段，ECMO在CS的救治中起到很重要的作用；但目前患者的整体救治率仍偏低，让患者顺利脱离ECMO辅助是提高救治率的关键所在。过早脱机，心肌得到ECMO辅助而休息和恢复的时间较短，未最大程度地利用ECMO辅助，脱机后心肌的功能改善并不明显；长时间不脱机，感染等并发症的发生概率较高，对患者不利。所以选择合适的脱机时间十分关键。除了临床检查的帮助外，超声心动图可在ECMO治疗全程动态观察左室心肌功能的变化，为指导脱机提供帮助。同时，超声心动图的监测为临床医生选择ECMO的治疗流量也起到重要作用。
（六）机械并发症的治疗
AMI发生室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌功能失调导致二尖瓣关闭不全等机械并发症时，往往会导致CS的发生，12%的CS是由机械并发症引起，尤其是梗死面积较小的患者发生CS，应高度怀疑并发症的发生。
当发生并发症导致CS时，仅依靠前述的药物治疗、再灌注治疗以及IABP，ECMO等辅助装置不能稳定改善患者的心功能状态。此时，残损结构的修复是提高生存率的关键。手术的难度很大，且手术时机的选择十分重要。一方面，心肌梗死的急性期，心肌组织水肿坏死明显，给缝合修补造成很大难度，延迟修复时间，使病变心肌瘫痕形成，能提高修复的稳定性和成功率。另一方面，患者发生CS，灌注维持十分困难，时间的延迟会导致患者多器官功能衰竭甚至死亡。如何在两者之间取得适当的平衡是考验整个医院临床协作的关键。
由于在坏死心肌间进行缝合，稳定性很难得到保证，传统的修复方式很难实现手术的成功。后来涌现出一批新的技术及修复工具，像室壁折叠术、外科胶水的使用及Gore Tex补片的应用都为修复手术的成功提供了支持。目前，除了外科的修复手术，介入下经皮的室间隔穿孔封堵术也得到了很好的发展，而且也取得了较好的效果。
三、总结
综上所述，随着人民生活水平的提高及饮食习惯的改变，AMI等心血管疾病己成为中国居民最主要的死亡原因之一。CS是AMI的严重并发症，常规药物治疗病死率极高。对于AMI并发CS的患者，应早期行冠状动脉造影及血管重建术。随着监测手段尤其是超声心动图技术的发展，CS可及早被发现，并能不断监测心脏功能及明确机械并发症的发生。发生CS时，应在正性肌力药物、血管扩张剂和IABP技术的支持下尽早冠状动脉造影并进行血管重建术。对于暂未开展PCI的医院，应在药物治疗及其他辅助措施下，尽早进行溶栓治疗，稳定患者的生命体征，后转入有PCI条件的医院选择合适时机进行PCI治疗。对于己出现机械并发症的患者，应在辅助治疗措施下尽早进行冠状动脉造影，明确病变血管后，及早进行外科修补及冠状动脉搭桥术。随着临床重视、有效监测手段的不断出现以及治疗方法的多样性，AMI并发CS的临床治疗能力不断得到提高，临床病死率不断降低，患者预后得到显著改善。
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作者简介：玄永哲，男，硕士研究生，1985年5月生，吉林省延吉市，主治医师，危重病诊治方向。
论文作者:玄永哲
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/18
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 冠状动脉论文; 心肌论文; 并发症论文; 溶栓论文; 休克论文; 《健康世界》2017年24期论文;