关键词：高龄；胆石病；外科治疗
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-(2019)-06-WYP
随着我国人口老龄化，高龄胆石病的比例也明显上升。国内文献统计表明70岁以上高龄胆石病的发生率约为18.76%［1］。由于老年人机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，合并疾病多，易恶化，手术风险大，术后并发症及死亡率高，已成为肝胆外科一个值得重视新问题［2］。现对我院2000年1月～2004年10月，手术治疗70岁以上高龄胆石病97例的临床资料分析总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组97例，男38例，女59例，年龄70～85岁，平均76.3岁。本组97例胆石病患者均手术治疗。
1.2入院情况 100个老人。
1.3并存疾病本组术前并存其他脏器疾病者73例（75.3%），其中并存2种或2种以上疾病者59例（60.8%）。主要并存疾病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。
1.4手术方式急诊手术59例（60.8%），择期手术38例（39.2%）。经腹腔镜胆囊切除术2例，开腹胆囊切除术34例，胆囊切除、胆总管探查术49例，胆囊造瘘、胆总管探查术2例，胆囊造瘘术5例，胆囊部分切除术3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。
1.5治疗结果术后并发症发生率37.1%(36/97)，其中急诊手术后并发症发生率39.0%（23/59）；择期手术并发症发生率34.2%(13/38)。并发症以呼吸道发生率最高占38.9%(14/36)，其次依次为心血管系统30.6%(11/36)，肾功能不全13.9%(5/36)，切口裂开11.1%(4/36)，切口感染5.6%(2/36)。治愈84例（86.6%），死于多器官功能衰竭13例（13.4%），择期手术死亡率7.9%（3/38），急诊手术死亡率16.9%（10/59）。
2讨论
2.1高龄胆石病患者特征
2.1.1起病急高龄患者生理功能下降，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低，机体免疫功能下降，抗病能力差。所以发病急骤。本组急诊入院高达81.4%。且大多数出现胆石病的并发症，化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔和急性化脓性胆管炎。有明确的急诊手术指征。
2.1.2变化快高龄患者胃酸低，括约肌较松弛，易发生胆道上行性感染，病情变化快，加之动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞，易致胆囊坏疽穿孔、感染、中毒性休克。本组胆囊结石伴急性胆囊炎患者中90%很快出现胆囊化脓、坏疽和穿孔。胆管结石中45.6%很快出现急性梗阻性化脓性胆管炎。需要尽快早期急诊手术。
2.1.3合并症多高龄患者许多器官有潜在的功能不全，合并疾病多，削弱了手术的耐受能力，给手术和麻醉增加了风险。本组术前有合并疾病75.3%(73例)，并存2种或2种以上疾病60.8%。主要并存病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。需考虑合并症对手术的影响，应对合并症进行积极治疗。
2.1.4院前时间延误长由于高龄患者应急性降低，疼痛阈值增高，加之腹肌萎缩、肥胖等，临床表现不典型，加之本人叙述不清，常因症状体征不明显，或顾虑手术危险性而在外院或门急诊观察，待出现所谓的典型症状或同意手术，才得以入院。本组发病5天以后住院死亡7例，占死亡率的69%。院前时间延误较长是死亡率高原因之一。
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2.2围手术期处理高龄胆石病患者身体一般情况差，并存病多，手术风险大，因此，对这一年龄段的胆石病患者多采用保守治疗，导致较高的病死率［3］。我院近年来对高龄胆石病患者采取积极手术的观点，加强围手术期处理，正确把握手术时机，和相关科室协作，使高龄胆石病手术死亡率明显降低。
2.2.1急诊手术高龄胆石病患者急诊发病率高，本组急诊入院79例（81.4%），急诊手术59例。病情发展快，易恶化，因此，应边抢救边检查。如病情比较严重又需手术，治疗时，则应早期手术，而不延误到晚期手术。Edlund报道老年人急性胆囊炎早期手术死亡率为4.16%，而晚期手术组则为22%［4］。笔者认为对胆道梗阻、胆管结石患者在观察治疗4～8h后不能缓解者，应尽快急诊手术。因为胆道减压、引流本身就是抗休克的重要办法［5］。本组急诊手术死亡率16.9%（10/59），早期急诊手术死亡率5.1%（3/59），晚期急诊手术死亡率11.9%（7/59）。这表明早期急诊手术可降低急诊手术死亡率。
2.2.2择期手术老年人的手术死亡率平均11.7%，择期手术平均死亡率为8.8%，而急症手术平均死亡率为29%［1］。笔者认为如胆石病病情答应，在合并病成为危及生命的主要疾病时，选择择期手术，以策平安。慢性阻塞性肺疾病患者可选择在夏季手术，在能耐受手术和麻醉的情况下接受手术治疗，以减少并发症及死亡率。本组1例80岁急性结石性胆囊炎患者，右上腹痛，无反跳痛。伴有肺气肿、肺心病、心衰（不能平卧），抗感染治疗胆囊炎好转，保守治疗后，择期手术痊愈。而另一例78岁急性结石性胆囊炎患者，伴有严重的支气管炎不能平卧，急诊行胆囊切除术，虽手术成功，但术后不能脱离呼吸机，术后23天后死于呼吸衰竭。本组择期手术38例，死亡率7.9%（3/38）。较本组急诊手术死亡率（16.9%）低。
2.2.3手术方式选择笔者心得高龄胆石病患者，尤其在急诊手术时，患者全身情况差，胆道感染严重，有合并症，手术应采用简单、准确解除胆道梗阻的主要病变，能快速解除危及生命的术式为原则，尽可能缩短手术时间，减少创伤打击。以胆囊切除或加胆道探查术为基本术式，本组胆囊切除、胆总管探查术49例，胆囊造瘘、胆总管探查术2例。危重患者可选用胆囊造瘘、胆囊部分切除或（和）T管引流术，本组胆囊造瘘术5例，胆囊部分切除术3例。
2.2.4和麻醉科配合这是外科医生经常忽视和重视不够的新问题。由于老年人心排血量降低和心率缓慢，导致循环时间延长。此改变对麻醉的实际意义在于，静脉麻醉药量易过量摘要：较慢的循环使静脉麻醉药和肌肉松弛剂到达靶器官的速度减慢，肌松不能较快出现，手术者认为麻醉效果不满足，要求麻醉师加强肌松用药，可导致药物过量，引起呼吸循环的严重抑制。术毕往往自主呼吸不能尽快恢复，如未能排除麻醉用药残余功能及通气量恢复就送回病房，尤其术前有肺功能严重受损者，是极为危险的，可导致呼吸循环衰竭。因此，笔者心得，术前术者要向麻醉师介绍患者病情，尤其是呼吸和循环功能，为合理麻醉用药提供帮助。术中和麻醉师沟通，等麻醉药起效，选择最佳麻醉时机进行手术操作，手术结束前要向麻醉师通告手术结束所需时间，以便麻醉师控制麻醉药用量及用要药时间，避免麻醉药使用不当，术毕患者呼吸循环受到抑制。术后务必要排除麻药残余功能及通气量恢复后，全麻插管者尽可能吸尽痰，再送回病房。总之，应让麻醉者和术者对手术达到缜密考虑和默契配合，对降低高龄胆石病的手术并发症和死亡率有效。
2.2.5并发症防治高龄胆石病的患者有内科合并症，是引起术后并发症较多的一个重要因素。无论是急诊手术、择期手术，对患者的全身情况都应作全面的了解。急诊手术并不等于马上手术，对高龄胆石病患者伴有呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、水电解质紊乱等，在术前要给予积极纠正，待合并病得到改善或生化指标接近正常范围时，争取在24～48h内实施手术。择期手术在合并病得到纠正时进行，对有严重呼吸道疾病患者，要常规行肺功能和血气检查，实际上由于老年人多数难以按肺功能检查的要求配合，故所测数据可能和临床表现不符，应将肺功能检查和血气结果综合判定。如提示肺的通气和弥散均重度受损，择期手术应推迟。
本组资料显示，高龄患者术后并发症发生率高，本组36例（37.1%）。我院术后一律送入ICU病房进行连续监护，术后应密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、体温、尿量等，追踪血糖及生化程度。并发症中最多见于呼吸道疾病，发生率最高占40.2%，其次是心血管系统疾病30.6%，肾功能不全13.9%，切口裂开11%。高龄患者肺功能差，加上无力咳嗽，易发生肺部感染，常规进行雾化吸入，应鼓励患者咳嗽，定时翻身拍背。根据胃肠恢复情况，尽可能早拔胃管，以减少呼吸道并发症。每日输液量应匀速输入，切忌过量过快以防发生肺水肿和心衰。避免使用对肾功能损坏的药物。高龄患者常伴贫血、低蛋白血症、营养不良及其他并发症，伤口要减张缝合，用腹带包扎腹部，加强支持疗法。胆道探查有T管引流，胆汁丢失易发生电解质紊乱，同时食欲差加重，会加重电解质紊乱和营养不良。我们于术后第2天开始逐渐补钾，并酌情鼓励患者进食。
高龄胆石病患者具有发病急，病情变化快，合并病多，院前时间延误较长，急诊率高等特征。笔者认为高龄不是手术的禁忌，对高龄胆石病患者应持积极手术的观点，手术成功的关键是加强围手术期处理，正确把握手术时机。
论文作者:朱玉国
论文发表刊物:《药物与人》2019年6月上
论文发表时间:2019/9/28
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