【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜及荷包处理的技巧。方法：回顾性分析2015年8月—2018年8月105例行腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料，总结腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜及荷包处理技巧。结果：住院时间3～6d，术后随访1～25个月。中转开腹5例，无戳孔部感染。术后回盲部脓肿4例，无出血、肠梗阻、粪瘘及其它并发症发生。结论：规范化的、加上手术操作简单快捷的技巧，在腹腔镜阑尾切除术在保证疗效、微创的同时，更达到了缩短手术时间的目的。
【关键词】腹腔镜阑尾切除术；阑尾系膜；荷包
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0130-02
阑尾炎是腹部外科最常见的病症之一，一旦诊断明确，手术治疗为主。传统的开腹手术一直传承至今，但手术的各种并发症出现的比例较高。随着腹腔镜的出现，腹腔镜阑尾切除（LA）已被广泛开展。其优点是：创伤小、病痛轻、探查范围大、胃肠道功能恢复快、切口感染率低、住院时间短、美观等优势。回顾性分析2015年8月—2018年8月，腹腔镜阑尾切除术105例，疗效满意。现将手术技巧体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年8月—2018年8月在我院行腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料。其中男49例，女56例，年龄15～75岁。其中慢性阑尾炎7例。阑尾周围脓肿3例。急性坏疽性穿孔阑尾炎6例。急性单纯性阑尾炎52例。急性化脓性阑尾炎37例。
1.2 手术方法
全采用全身麻醉，体位取平卧位。气腹压力12～15mmHg。选用脐上缘置入10mmTrocra作为观察孔，选用脐耻线距耻上四横指处置入5mmTrocra为辅助操作孔。先探查腹腔，明确阑尾炎症后，取左锁骨中线脐水平线交点偏下2～3cm置入10mmTrocra为主操作孔，体位换臀高左倾斜位，暴露回盲部，分离周围粘连，吸尽脓液，顺结肠带找到阑尾。用无损伤钳夹住阑尾。展开系膜后，直接用中号hem-o-lok夹钳夹，距钳夹上缘0.3～0.5cm用电凝钩切断已钳夹系膜，但不要超过夹的头部。接着再继续上hem-o-lok夹，逐步切除达阑尾根部，完全游离阑尾系膜。取8～10cm的3-0可吸收带针线，距离阑尾根部0.3cm处，上缘贯穿缝合一点浆膜层，绕过阑尾后，在下缘贯穿缝合一点浆膜层，结扎阑尾。再提起阑尾，在距离阑尾根部约0.7～1.0的盲肠壁上，再用完整的3-0可吸收线，以针头端做荷包缝合后，留出2～3cm，剪断针脚，取出针。尾部线留置在主操作孔外端，提起阑尾，剪断，电凝钩烧灼阑尾残端后，取腹腔内尾端线前部，行两孔配合将荷包缝线打一松的外科结后，辅操作孔予分离钳将阑尾残端推入荷包内。主操作孔用持针器钳住针头端线。扶镜助手用一手拉尾端线，在镜下同时用力将结收紧。取荷包结处8～10cm处，剪断移出多余尾线。继续打结加固，用标本袋将阑尾从主操作孔取出。小纱条擦拭腹腔，再次检查无出血后，停止气腹，皮内缝合各小切口。腹腔内炎症较重时，可冲洗腹腔，必要时放置腹腔引流管。
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2.结果
本组患者，中转开腹5例，无戳孔部感染。术后回盲部脓肿4例，无出血、肠梗阻、粪瘘及其它并发症发生。住院时间3～6天，术后随访1～25个月。
3.讨论
3.1 我们采用三孔治疗LA
关于三孔的选择，主要为主刀医生的习惯及操作方便为主。一般情况下，我们选左锁骨中线脐水平线交点偏下2～3cm置入10mmTrocra为主操作孔。如果阑尾位置偏高或偏低时，可将主操作孔偏向上或偏向下，保证两操作孔大于60°，以便于操作。再者，主刀医生可坐位手术，减轻医生疲劳及增大辅手的视野。总之，在保证方便分离、结扎、缝合等操作的前提下，三孔位置的选择可因具体情况而定，切不能生搬硬套。
3.2 关于中转开腹5例原因及处理
术中发现阑尾周围脓肿3例、阑尾及根部已腐烂，为确保安全而开腹手术。2例为回盲部蜂窝组织炎。其中1例多处穿孔，行回盲部切除＋结回肠端侧吻合＋腹腔引流术。另一例行阑尾切除＋腹腔镜引流术。
3.3 术后回盲部脓肿4例原因及处理
因其出现在开展LA手术前期。当时手术完成时，因没有小纱布而未进行擦拭，或未进行少量局部经吸引器冲洗。且都发生在急性单纯性阑尾炎病例中，思想上未加重视，加上术后应用一联抗生素而造成。而后行LA术全都应用小纱布擦拭，或进行少量局部经吸引器边冲边洗（注意不要冲洗量过多而使炎症扩散）。术后一般应用两联抗生素，再未出现术后脓肿。因经吸引器冲洗时，采取局部边冲洗边吸引，容易操作，定位准确。但对腹腔内脓液较多时也采取局部边冲洗边吸引，不断调整体位，并放置引流管。
3.4 关于阑尾系膜的处理
早期行LA时，应用分离钳戳孔分离，7号丝线双重结扎系膜，再电凝切断。但发现或多或少伴有出血，结扎时不清楚，加上7号线较粗，在镜下结扎时松紧度不易控制，有时结扎不紧需要重新结扎。
现应用中号hem-o-lok夹直接上夹。不分离粘膜层，而不引起切割。因hem-o-lok夹内有齿痕，加上上夹后形成哑铃状，不易脱落。逐步沿距hem-o-lok夹上缘0.3～0.5cm电凝切断，不超过hem-o-lok夹头部，再继续向阑尾根部方向上夹，再切断，完全分离阑尾系膜。一般无出血，视野清楚，此方法较为可靠，同时也避免了腔镜丝线打结结扎的困难和满意度，并缩短了手术时间。
3.5 关于阑尾根部的处理
在以前应用钛夹或hem-o-lok夹会有切割等并发症较多而被大家遗弃。但对于结扎及荷包处理上，我们采用更加可靠及简单快捷的方法。首先，取8～10cm的3-0可吸收线，进腹腔后，在距阑尾根部0.3cm处沿上缘贯穿缝入少量浆膜，再绕过阑尾，在下缘贯穿缝入少量浆膜。作为固定结扎线的位置，在结扎时，不会上下滑动，导致结扎时出现阑尾残端过长，引起残珠炎的机率增高。
在荷包的处理上，使荷包线的一端置主操作孔外端（一般不漏气）。两操作孔＋助手用一只手拉外端线，相当于三只手处理阑尾根部，荷包打结一气呵成。避免了主刀一人操作时在腹腔内反复推残端、反复拉线的局面，而且有时荷包不完全、不满意。现在我们荷包打结方式做到与开腹手术无异。避免了钛夹的切割、脱落，阑尾残端炎，降低了肠粘连、粪瘘的可能性，同时更大大缩短了手术操作时间。
传统开腹手术仍是目前治疗阑尾炎的有效方法及基础，而规范化、简单快捷的手术方式，在腹腔镜阑尾切除术中的应用，保证疗效、微创的同时，更达到了缩短手术的时间。随着患者对手术安全、疗效及美观要求的提高，因而规范化、简单快捷的手术方式应当被推广。
【参考文献】
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论文作者:冯长城
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/7
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