广西自治区人民院神经内科干部 广西 530021
【摘 要】目的 分析进展型轻度认知障碍（MCI）患者认知激活状态下局部脑血流（rCBF）及认知损害特点。方法 50例老年MCI及16例认知正常老年人（对照组），行静息/认知激活状态SPECT脑显像及蒙特利尔认知评估（MoCA），随访2年，根据是否转化为痴呆（AD）将50例MCI患者分为稳定组和进展组，将三组患者的rCBF和MoCA评分进行比较和相关性分析。结果 50例MCI患者中，11例转化为AD（进展组），39例病情稳定（稳定组）。静息状态下，进展组和稳定组双侧颞叶rCBF明显低于对照组（P＜0.05）；认知激活后，对照组、稳定组两侧颞、顶、额叶rCBF均明显增加（P＜0.05）；进展组则无明显变化（P＞0.05）。进展组MCI患者视空间执行功能、延迟回忆损害较稳定组严重（P＜0.05）。MCI患者MoCA延迟回忆得分与两侧颞叶rCBF呈正相关（r分别为0.63和0.65，均P＜0.05）。结论 进展型MCI视空间执行功能及延迟回忆损害严重，认知激活状态下相应脑功能区局部脑血流无明显增加，两者结合可以早期识别进展型MCI。
【关键词】轻度认知障碍；认知激活；局部脑血流；蒙特利尔认知评估
随着人口老化，老年性痴呆（阿尔茨海默病，Alzheimer disease，AD）患病人数正快速增加，我国老年痴呆患者现已将近1000万，成为严重的公共健康问题。轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）具有很高的AD转化率，根据是否转化为AD，可将其分为稳定型MCI（SMCI）和进展型MCI（PMCI），对PMCI进行早期识别和干预是防治痴呆的关键。我们对MCI患者进行认知激活，观察其rCBF特点并随访2年，探讨认知激活状态下SPECT对PMCI的早期识别价值。报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 50例，为我院2010年10月～2012年6月神经内科及老年病科新确诊的老年MCI患者，其中男26例，女24例，年龄65～81岁，平均（72.5±9.73）岁，受教育年限3～13年，平均（5.8±3.47）年。对照组16例，为我院同期健康体检者，经检测认知正常，年龄、性别、受教育程度等与病例组相匹配（P＞0.05）。采用Petersen等[1]的MCI诊断标准：（1）有记忆障碍主诉并经知情者证实，3个月≤病程＜1年；（2）有记忆减退客观证据：记忆下降程度低于年龄和教育程度相匹配常模的 1.5个标准差以上，我们采用听觉词语学习测验（audio verbal learning test，AVLT）进行评价[2]；（3）简易精神状态量表（MMSE）≥24；（4）认知减退尚未达到痴呆诊断标准，CDR 0.5分；（5）日常生活能力正常，ADL评分 ≤26。排除标准：（1）CT/MRI提示大面积脑梗死/脑出血、颅内占位；（2）Hachinski 缺血指数量表评分＞4；（3）精神疾病患者；（4）严重高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病等；（5）半年内有脑卒中或大手术史；（6）有脑外伤、癫痫史者。
1.2 研究方法
1.2.1认知心理学测试 由2名经过培训的神经内科医师于入组及随访结束时完成以下量表评定：MMSE、MoCA、ADL、CDR、HIS、AVLT 中文版[2]、ADAS。参照美国精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ）的AD诊断标准，在随访结束时将MCI患者进一步分为：（1）进展组：认知损害加重，转化为AD；（2）稳定组：认知损害无明显变化，或有进展但未达到AD。
1.2.2 SPECT脑血流断层显像 德国SIEMENS SPECT仪，配高分辨率、低耗能准直器。采集矩阵128×128，探头旋转360°，每6°采集一帧图像，每帧15s，共采集64帧。用计算机根据原始数据重建获得横断、矢状、冠状3个断面的断层图像，并在横断面图像上勾画出双侧额、颞、顶、枕叶及基底节区、丘脑共12个感兴趣区（regions of interest，ROI），通过软件计算出各ROI的局部脑血流量（rCBF）。
1.2.2.1 静息态SPECT：口服过氯酸钾450 mg，闭目戴眼罩、耳塞，静脉注射99mTc-双半胱乙酯30.1mci，安静平卧，30min后行SPECT脑显像。
1.2.2.2 认知激活SPECT：隔日进行，用AVLT进行认知激活。事先向患者详细讲解实验流程及要求，准备工作同上。具体步骤：患者平卧后，检查者读出12个词语，受试听完后立即回忆，连续学习-回忆3次，答对1个词语记1分，共36分。5min后再次回忆刚才的12个词（短延迟回忆），20min后进行第5次回忆（长延迟回忆），每次总分均为12分。于静脉注射药物30min后行SPECT脑显像。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±S）表示，用SPSS 17.0软件包进行方差分析、t检验、相关性分析，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 MCI患者的转归情况 所有患者均完成了随访，11例进展为AD（进展组），39例认知功能稳定（稳定组）。两组的受教育年限、性别、年龄构成等无显著性差异（P＞0.05）。
2.2 静息态rCBF 进展组与稳定组的rCBF无显著性差异（P＞0.05），但两组患者颞叶的rCB均低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），见表1。
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2.3认知激活状态rCBF 稳定组及对照组两侧颞、顶、额叶rCBF均较静息态明显增加（P＜0.05）；进展组激活后rCBF无明显变化（P＞0.05）。见表2。
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2.4 MoCA评分结果 MCI患者MoCA各项评分均明显低于对照组（P＜0.05）。进展组在视空间执行功能、延迟回忆得分较稳定组进一步减少（P＜0.05）。见表3。
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与对照组比较，#P＜0.05；与稳定组比较*P＜0.05
2.5 MCI患者MoCA评分与rCBF的相关性 将MCI患者MoCA各亚项得分与rCBF进行相关性分析，结果显示，延迟回忆得分与双侧颞叶的rCBF呈正相关，r分别为0.63和0.65（均P＜0.05），即双侧颞叶的局部脑血流灌注越低，延迟回忆得分越低。
3 讨论
MCI的概念由Petersen于1999年提出，是指有轻度记忆或认知障碍，但未达到痴呆诊断标准，总体认知功能保留，日常生活能力正常。它是介于正常老化和痴呆之间的一种过渡状态，是老年痴呆（AD）的高危人群。如何早期识别进展型MCI是目前的研究热点。
SPECT脑血流断层扫描是一种功能影像技术，通过观察脑的局部血流灌注情况来判断该区域的脑功能状况。目前国内利用该技术进行认知障碍的研究不多，有的也仅仅是测定静息态的rCBF。若在扫描前对患者进行智能测试，激发其思维活动，将会引起相应脑功能区的血流灌注变化，此为认知激活状态下的局部脑血流灌注，目前国内尚未见这方面的报道。本研究显示，静息状态下，不论是进展型还是稳定型MCI，均存在双侧颞叶脑血流灌注减少，提示血管性因素在早期就参与了AD的发病。国内王前友等[3]报道，MCI患者双侧颞叶内侧、额叶、左顶叶均出现了脑血流明显下降。这与我们的结果存在差异，可能与所选择病例的年龄、病程、受教育程度、诊断标准等不同有关。郭起浩等[4]证实，AVLT的延迟回忆是早期诊断MCI最敏感的指标，故我们采用中文版AVLT对MCI患者进行记忆测验，刺激患者的思维活动（认知激活），然后进行SPECT脑显像。结果发现，那些2年后转化为AD的MCI患者（进展型MCI），认知激活前/后各相关脑区的脑血流灌注变化不明显；而那些认知功能在2年内保持稳定的MCI患者（稳定型MCI），经认知激活后，额、颞、顶叶的rCBF显著增加。提示进展型MCI患者额、颞、顶叶的脑灌注储备功能下降，认知刺激不能相应增加局部脑组织血流量。MoCA评分发现，进展组患者在视空间、执行功能、延迟回忆等领域受损均比稳定组严重。内侧颞叶是记忆的主要神经结构，特别是海马系统，与情景记忆有关。顶叶尤其是后顶叶在视空间结构方面起重要作用。执行功能是一种重要的高级认知功能，是为了实现一项特殊目标而将不同的认知加工过程灵活地整合起来、协同操作的功能，前额叶皮质是完成执行功能的主要结构。本研究结果显示，视空间结构技能、执行功能、延迟记忆严重受损是进展型MCI区别于稳定型MCI的主要认知损害点，但静息状态下两者的rCBF并未显示出差异。通过认知激活实验，则能发现进展型MCI患者存在额、颞、顶叶等主要认知相关脑区的脑灌注储备功能下降，认知任务的刺激不能使的患者局部脑血流量增加。因此，在进行认知障碍研究时，测定激活状态下的局部脑血流较之静息态更有价值，可以初步识别进展型MCI，对判断MCI的转归有一定的指导作用。
蒙特利尔认知评估（MoCA）覆盖注意力、视空间结构技能、执行功能、记忆、语言、抽象思维、定向力等认知领域，其筛查MCI患者的敏感度、特异度明显优于MMSE[5]。我们将MCI患者MoCA各项评分与rCBF进行相关性分析，结果显示，延迟回忆得分与双侧颞叶的rCBF呈正相关，即双侧颞叶的局部血流灌注越低，延迟回忆得分越低。
MCI/痴呆的诊断目前仍主要依靠神经心理学测试，由于不同的量表涉及不同的认知领域，因此，通过观察执行不同认知任务时各个脑功能区血流量的变化，可以帮助我们进一步认识高级神经活动在大脑的定位及神经机制。值得进行更大样本的进一步研究。
本研究结果提示，进展型MCI患者视空间执行功能及延迟回忆损害严重，额、颞、顶叶脑灌注储备功能下降，认知激活状态下上述脑功能区局部脑血流无明显增加，两者结合可以早期识别进展型MCI。认知激活状态下SPECT可以早期预测MCI患者的转归。
参考文献：
[1]Petersen RC，Doody R，Kurz A，et a1.Current concepts in mild cognitive impairment[J].Arch Neurol，2001，58：1985-1992.
[2]郭起浩，孙一态，虞培敏，等.听觉词语记忆测验的社区老人常模[J].中国临床心理学杂志，2007，15（2）：132-134，141.
[3]王前友，王文静，刘亮，等.轻度认知障碍患者的SPECT与TCD脑血流改变[J].安徽医科大学学报，2013，48（1）：69-72.
[4]郭起浩，虞培敏，赵倩华，等.不同记忆测验识别轻度认知损害的差异[J].中华神经科杂志，2007，40（9）：610-613.
[5]Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc，2005，53：695-699.
基金项目：广西卫生厅自筹经费科研课题（编号：桂卫Z2011440）
论文作者:莫颖敏,韩敏,张翼,韦春英,陶然,杨彭,刘波
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期
论文发表时间:2015/12/22
标签：认知论文; 患者论文; 进展论文; 功能论文; 稳定论文; 顶叶论文; 局部论文; 《航空军医》2015年10期论文;