—附ERCP治疗胆管结石168例报告
游柳生
（福建医科大学附属宁德市医院 福建 宁德 352100）
【摘要】 目的：探讨内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆管结石的疗效、并发症及其防治，ERCP治疗胆管结石远期疗效及优势。方法：选取因胆管结石就诊的病人168例，行ERCP插管显影后，后根据结石的大小及部位不同，分别行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、碎石、网篮或气囊取石、鼻胆管引流（ENBD）及胆管支架置入术（ERBD）等。结果：ERCP插管成功率为95.8%，行ERCP下胆管结石内镜治疗161例；并发症发生率为6.2%；ERCP、EST治疗胆管结石残石率4.3%，复发率为1.2%，远低于外科手术。结论：ERCP在胆管结石的治疗中具有较好疗效，而且在治疗胆管结石方面，具有创伤小、操作简便、残石率、复发率低等优势。
【关键词】 高血压；舒适护理；护理体会
【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0016-02
随着内镜技术的成熟，ERCP在胆道结石治疗方面一定程度上替代了外科手术，本文收集我院诊治的168例胆管结石患者，进行总结分析如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料 168例患者中男性94例，女性74例，年龄为24～90岁，平均64.1岁，60岁以上98例，占58.3%。
1.2 ERCP术前诊断 所有病人均因腹痛、发热、黄疸就诊，术前经相关检查明确诊断胆总管、肝总管结石，其中24例为EST、取石术后或ENBD术后再次取石，13例合并急性胆源性胰腺炎，25例合并急性胆管炎，合并胆囊结石38例，并肝内结石23例，胆道外科手术后再结石26例。
1.3 方法 本组均使用Olympus EVIS TJF-240电子十二指肠镜，造影剂使用欧乃派克或优维显；患者术前禁食8小时以上，检查前肌肉注射安定10mg，氢溴东莨菪碱0.3mg，哌替啶50mg，老年病人安定酌情减量；其中有49例行全身麻醉。患者取俯卧位，当进镜找到乳头后，拉直内镜并插管造影，确定结石大小、部位后，采用不同的方式取石，包括EST、网篮或气囊取石、碎石，未取尽结石时行ENBD及ERBD等；术后3小时、24小时查血淀粉酶，术后禁食1天，输液并使用抗生素。
2.结果
2.1 ERCP检查及治疗情况 168例患者，有161例成功行ERCP检查，7例插管未成功；插管未成功壶腹部肿瘤致乳头结构破坏开口辨认不清（局部活检病理证实为腺癌）、狭窄，还有乳头旁巨大憩室、胆道术后胆管扭曲、轴向改变致插管困难，插管成功率为95.8%（161/168）。根据结石大小及部位不同行EST、网蓝、球囊、碎石篮取石161例（包括碎石10例），取石后行ENBD18例、胆管塑料内支架置入5例（为胆管取石术后内引流）。
2.2 并发症 术中切口出血2例，术后3天内出现消化道大出血并休克1例，ERCP术后胰腺炎3例，发生取石篮嵌顿1例，术后急性胆管炎3例，未发生穿孔病例，并发症发生率6.2%（10/161）。
2.3 ERCP取石术复发率 本组ERCP、EST、取石术病例共161例，术后随访最长时间8年，最短3个月，术后半年检查发现胆管仍有结石7例，残石率4.3%；术后半年到2年检查再次发现肝外胆管结石病例2例，ERCP取石复发率1.2%。
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3.讨论
3.1 ERCP治疗胆管结石成功率及近期疗效 近年来，治疗性ERCP逐渐取代了诊断性ERCP，包括EST、取石术、ENBD及ERBD等，具有创伤小、操作简便、并发症少等优点，特别适合于能耐受外科手术的老年患者[1]。本组ERCP插管成功161例胆总管结石患者，一次取尽结石108例，占67.0%；1次未取尽结石，行ENBD或ERBD数天后再次取石，二次取尽结石29例，占18.0%；经EST取石后仍有残余结石，3个月内排石17例占10.6%，半年后复查CT仍有胆道残余结石7例,占4.3%。胆总管结石ERCP治疗总有效率(包括取石成功及术后排石)达95.7%。其中有36例患者结石直径>2.0cm，先行碎石再取石。取石所需的ERCP操作次数、成功率与选取病人的胆管结石的多少、大小有关。对一次未能取尽结石的病例，可行ENBD或ERBD引流防止胆道感染。
3.2 ERCP治疗胆管结石的并发症及防治 ERCP、EST常见并发症为胆道感染、胰腺炎、出血、消化道穿孔等。出血较常见，本组EST后大出血3例，两例经内镜及药物治疗止血；一例转外科手术治疗。对EST后出血的防治，本组经验：对高危病人，术前7天停用抗血小板类物，EST时切口稍小些，可用凝切混合电流。术后胰腺炎、高淀粉酶血症也较常见，常因胰管多次插管引起胰管水肿、引流不畅、胰腺腺泡显影引起[2]，本组发生3例，经内科药物保守治疗后痊愈。ERCP术后胰腺炎的预防主要是避免胰管显影，可用导丝引导插管成功后注入造影剂。本组发生术后胆管炎3例，对术后胆道炎的防治，本组经验：ERCP、取石操作时尽量一次取尽结石，如未取尽结石，可采用胆管引流、术后抗生素预防。取石篮乳头嵌顿一例，经急诊体外碎石器碎石后取出。
3.3 ERCP治疗胆管结石的远期疗效 本研究发现，ERCP、EST、取石术胆管结石复发率较外科手术组低，总之传统外科手术治疗胆道结石除了创伤较大、病人痛苦大等，还存在残余结石率高、复发率高的问题无法解决；有文献报道，不同结石部位、手术时机和方式，术后残石率可有不同，总的胆道术后残石率达9.4～30.7%[3]，肝内胆管残石率达40～90%[4]；另有报告显示外科手术治疗胆总管结石复发率高达16.0%[5]。本组胆道结石ERCP、EST、取石术后残石率4.3%，结石复发率1.2%，明显低于传统外科手术。胆总管结石患者常伴有oddies扩约肌狭窄，oddies扩约肌狭窄是胆囊术后综合征及术后再发结石的重要原因。传统外科手术不能解除胆总管下端狭窄，从而引起胆汁排泄不畅、胆道感染促使结石再发，而十二指肠镜下乳头扩约肌切开术可以解除胆管下端及乳头狭窄，解除结石形成的病因[6]，故ERCP、EST、取石术胆石症复发率明显低于外科手术。本组数据证实了上述结论。
总之，与传统外科手术相比，ERCP治疗胆管结石不仅相对创伤小、操作简便，而且术后残石率、复发率明显低，故在胆管结石治疗有较大的价值与优势。
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论文作者:游柳生
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：结石论文; 胆管论文; 术后论文; 胆道论文; 总管论文; 乳头论文; 碎石论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;