朱茜
六盘水市第二人民医院 贵州六盘水 553000
【摘 要】目的：针对医院出院病历中存在的问题，提出改进的方法。方法：统计六盘水市第二人民医院2010-2013年出院病历31481份，检查人员按出院人数的10%当月抽查，合计抽查5150份病历，其中手术科室抽查2339份、非手术科室抽查2811份。结果：手术科室与非手术科室出现“首页基本信息的项目填写不全”为最多，分别占到6.26%和4.60%，“仅有书写着印刷体姓名而无签字”其次，分别占到5.2%和1.7%，报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量，应建立健全医院“四级”质控体系；注意环节质量检查，加强与临床业务科室的沟通反馈；抓好住院医师及新入院职工、进修生岗前培训；加强终末质量监督检查，明确质量评分标准，加大奖罚力度，责任到人。
【关键词】基层医院；出院病历；质量抽查；分析
【中图分类号】XXXX【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-002-01
病历书写质量在一定程度上能够反映医院管理水平、医疗质量和医护人员的业务水平、责任心、工作态度[1]。随着医院等级评审活动的展开，促使各级医院加大了病历质量管理的力度。根据卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》、《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》。对2010-2013年抽查的5150份病历质量进行了对比统计分析和总结。
1 材料与方法
1.1 材料来源
2010-2013年我院共统计出院31481人次，检查人员按照10%的出院人数当月抽查，合计抽查5150份病历，其中手术科室抽查2339份，非手术科室抽查2811份。
1.2 评审标准及依据
评审标准按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》、《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》。
评分等级按照甲级≥90分，75分≤乙级＜90分，丙级＜75分。甲级为合格病历，乙级、丙级为不合格病历。
1.3 评审办法
选取14位医师为病历质量评审专家，分手术科室及非手术科室两个检查小组，每月按照以上评审标准对抽取的病历进行终末评分。
2 结果与分析
2.1 2010-2013年医院病案终末质量抽查情况（见表1）
表1：2010-2012年住院病历书写质量抽查情况统计比较
2010－2013年共抽查病历5150份，占总出院人数的10％，甲级病案率分别为95.83％和96.07％，非手术科室甲级病案率略高于手术科室甲级病案率。由于手术科室与非手术科室在病历书写等方面存在的差异，所以我们在检查分析评价病历书写质量中给予分别评分反馈。
表1中显示，两年度非手术科室病历书写质量甲级病案率均高于手术科室。
2.2 手术科室与非手术科室各单位2010-2013年度甲级病案率比较（见表2）
医院在经过2010年的抽样检查反馈后，加之当年启动二级综合医院评审创建活动，院部决定于2010年11月开始对出现乙级或丙级的病历按照医院《病历质量奖罚标准》有关规定进行处罚，实施三级医师负责制，同时科室主任负有连带责任。2011年度，各甲级科病案率均有不同程度的提高，甲级病案率达到98.7%。高于卫生部规定甲级病案率8.7个百分点。
表2 医院各病房单位2010-2013年度甲级病案率比较
2.3 病历书写存在的主要问题
根据我院《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》，评分点有83个，单项否决条款12项。抽查手术科室2339份，非手术科室2811份病历，共查出病历缺陷30900项，手术科室缺陷项数占总缺陷的68.6%，非手术科室占32.4 %。非手术科室较手术科室病历书写细密，三级医师查房内容及分析记录较全面，但也存在一定的问题[2]。
3.病历书写质量缺陷产生的原因
医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底，部分医师对病历书写记录认识不够，认为病历书写质量与医疗水平等无关，对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识，临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够是造成出现缺陷病历的重要原因[3]。医疗负荷过重是影响三级医院内科医师病历质量的重要因素之一[4]。
4 .提高病历书写质量的措施及建议
4.1 建立健全医院“四级”质控体系
为创建“二甲” ，对照《贵州省二级医院评审标准(试行)》建立“四级”医疗质量控制体系，在建立健全质量控制制度的同时实行院、科、组、个人四级质量控制体系。由院长担任主任委员，30名专家组成“病案质量管理委员会”，按照相应职责，实施全院每月一次的终末病历质量检查，医务科依照“质量控制制度”负责每月运行病历质量检查，对检查中发现的问题在全院通报，并实行奖惩。由科主任为组长组成的科室质量控制小组按照“科室医疗质量管理小组职责”进行病房内的质量审查，把质量缺陷控制到最低限度。
4.2 注意环节质量检查，加强与临床业务科室的沟通反馈
为保证病房医疗环节质量控制的顺利实施，先后出台了《六盘水市第二人民医院病历书写基本规范(试行)》、《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》和《病历质量奖罚标准》等文件，对提高医疗质量等问题作了详尽的规定，并有相应的奖惩措施。
4.3 抓好住院医师及新入院职工、进修生岗前培训
4.4 加强终末质量监督检查，明确质量评分标准，加大奖罚力度
参考文献：
[1] 王立新，杨津如.浅谈病案质量控制及提高病案质量体会[J].中国病案，2004，5(9):19-20.
[2] 董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文书书写规范[M].济南:山东科技出版社，2003.
[3] 宋晓梅.22994例住院病历质量统计分析[J].中国卫生统计，2008，25(5):533-534.
[4] 史卓敏，王凡，杜宏波.医疗负荷对病历质量的影响[C]. 全国中西医结合管理学术会议论文集，184-189
论文作者:朱茜
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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