刘巍阳 张伟（通讯作者）
（中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心 河北秦皇岛 066100）
【摘要】介绍了集束化护理在血液透析患者中的研究和具体应用情况，概述了血液透析护理中构建集束的具体方法，为集束化护理在临床血液透析中的实施提供数据和技术支撑。通过文献分析，表明集束化方法提高了血液透析的护理水平，明显改善了患者的预后和医疗服务质量。同时指出了后期研究应就集束化护理策略中的具体手段（单项护理单元）及其护理效果的多元化分析进行深入探讨。综述助力科学的护理策略转化为具体的临床实践，从而促进护理方案的优化。
【关键词】血液透析；集束化护理；研究进展
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）05-0244-02
1.前言
慢性肾病是国内外公认的多发性疾病，在医学领域属亟待攻克的一大难题。血液透析是主要的治疗手段，能够通过肾功能的替代而实现血液中常规代谢物质的转换，进而减轻患者肾功能的负担、延长生命。随着循证医学概念的普及，以循证实践为基础的集束化护理广泛用于临床护理中，获得了显著成效。研究人员亦将集束化护理策略在该领域进行了研究，取得了较好的临床效果。本文基于相关文献的合理分析，探讨集束化护理干预对血液透析患者护理效果的影响，旨在为血液净化患者临床护理及相关研究提供一定指引。
2.集束化护理在血液透析患者中的研究进展
2.1 血液导管相关并发症的原因分析
血液透析期间，可产生诸多的血液透析导管相关性问题及各种并发症。如导管相关性血流感染（CRBSI）、深静脉梗堵、导管的脱落或者不适感、以及导管压迫造成的皮肤损害等等。缪健丽等通过成立导管维护小组，分析了相关诱因[1]。发现CRBSI感染与患者的经济情况和血糖水平有一定关系，且患者年龄和文化程度与脱管率的差异性较大。通常患者动静脉内瘘血栓的发生率为14～36%，易造成深静脉梗堵，这对后续治疗造成了一定难度[2]。冯星玲等指出，可通过每日监测患者血管通路的血流状况，及时发现栓塞形成时间点并早采取措施；同时，需引导患者进行适宜的肢体锻炼，以促进血液循环等。此方面的护理研究较少，应予以重视[3,4]。
2.2 导管相关性血流感染的集束化护理
感染是终末期肾脏病患者死亡的主因，且大部分死因是CRBSI[5]。如果得不到及时有效控制，可导致严重的并发症，严重影响其生活质量和预后，造成不必要的医疗资源浪费。科学的护理工作对降低CRBSI的发生率有着至关重要的作用。研究表明，科学的集束化护理措施在保证净化效果的同时，可有效延长导管留置时长。邹毓媚等对332例患者进行了两年的目标性检测，表明对照组（160例）的感染率为0.6%，而实验组（166例）则低至0.009%，其差异具有显著性。集束化策略包括：最大限度的采用无菌屏障措施、合理选择穿刺部位、严密的感染监测等。江培兰等探讨集束化护理干预在预防CRBSI中的作用，对比观察了两组患者导管留置时间和CRBSI感染率，科学分析了感染患者的检出病原菌（以革兰阳性菌为主）。其具体捆绑式措施为：保持穿刺时最大无菌屏障、严格手部卫生、穿刺部位的严格消毒等。另有学者也进行了集束化护理对于CRSBI预防的作用研究与效果评价，从数据分析和患者预后来看，集束化护理策略为降低CRSBI提供了一定佐证。从表1可以看出，行之有效的集束化护理措施在CRSBI预防方面具有一定的治疗优势和临床意义，能够较为科学的指导患者在生活中进行相关感染的预防，有利于促进患者身体的康复，值得在临床实践中进行推广。
2.3 血液透析患者集束化护理效果的多元化分析
如前所述，集束化护理对血液透析患者血流感染的预防效果显著，单项护理单元亦有助于患者机体的多方面改善。基于此，有少数研究者初步探索了其护理效果的多元化分析。丁英昌等探讨了集束化护理干预对维持性血液透析患者的营养状况、微炎症状态及并发症的影响，通过两组（集束化护理/常规护理）患者实验前后的营养状态指标（Hb、ALB、SGAN评分）、血清炎症因子（IL-6、TNF-α、CRP水平）等指标，说明集束化护理能够提升患者的营养水平、降低微炎症和并发症的发生率。沈霞等探讨了集束化护理在糖尿病肾病血液透析中预防低血糖的应用效果，其给予的集束化护理干预内容主要为：相关医学知识的耐心宣教、绍胰岛素用法与注意事项的细介等。该方式取得了患者配合治疗，有效降低了患者低血糖的发生率（约降低73%）。结果表明，集束化护理策略有助于降低患者并发症的发生率，患者的营养状况和血液透析效果亦得到明显改善。由此可见，对血液透析患者集束化护理的效果进行多元化分析（即不仅仅关注于CRSBI的预防），为集束化护理的综合性护理效果提供了更为合理的临床指导和更为直接的数据支持，但相关研究仍有待进一步深入开展。
3.小结与展望
当前，集束化护理已被国内外学者所深入研究和探讨，基于其显著的预后改善效应，已较为广泛的用于血液透析患者的护理中，取得了积极效果。多数研究均以大量的临床样本和相对严谨的实验为基础，所得结论可靠性相对较强，充分说明了各集束化策略所含内容具有一定的科学意义和临床指引作用。对于血液透析患者，CRBSI的潜在危害极大。在临床护理中，如何高效预防血液透析CRBSI 是亟待解决的问题。积极提高医患的无菌观念，及时对CRBSI 做出诊断及选择正确的处理方案，对提高血透病人的生存质量起着重要作用。但目前研究仍集中于传统护理方式与集束化护理模式的血流感染率差异性比较，而对于具体手段（单项护理单元）及其护理效果的多元化分析尚缺乏深入探讨，建议后续相关研究侧重于集束化护理策略的组合优化，同时着眼于综合性护理效果的科学评价，从而更好的推进该领域的研究与实践。
【参考文献】
[1]缪健丽,杨丽平,张秋萍.集束化护理对预防血液透析患者血液透析导管相关并发症的影响[J].中国医学创新,2017, 14(19):94-97.
[2]戎殳,叶朝阳,陈静,张斌,梅长林.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].中国血液净化,2003,2(9):476-478.
[3]冯星玲,史清华,李伟娟.更新版“血液透析血管通路临床实践指南”的临床应用[J].护士进修杂志,2012,27(16):1464-1465.
[4]倪耀华,黄惠君.集束化护理理念在血液透析患者血管通路风险中的应用[J].护士进修杂志,2014,29(3):286-287.
[5]江子芳,杨方英,吴婉英,等.肿瘤化疗患者中心静脉导管相关性感染的病原学调查分析[J].中华医院感染学杂志, 2013,23(10):2313-2315.
作者简介：刘巍阳（1982.2-）,性别：女，籍贯：山东宁阳，学历:本科，职称：初级，研究方向:护理学.
通讯作者：张伟，主管护师.Email: Zhangwei281@yeah.net.
论文作者:刘巍阳,张伟（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/28
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