张新华 张春旭 （江苏沭阳仁慈医院 223600）
【中图分类号】R714.15 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0035-02
胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内缺氧或酸中毒引起、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况。及时处理胎儿窘迫，能使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出，从而减少或避免发生新生儿并发症；但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产等。诊断胎儿宫内窘迫的难点包括缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘及脐带异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此，如何正确地运用各种监测手段，精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医生必须掌握的。
一、胎儿窘迫的主观征象
1.胎动改变
虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动<3次，或12小时胎动<10次，或3小时胎动减少30%以上为胎动减少，提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重度胎盘早剥可等情况。胎动计数受主观影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律.
2.羊水性状改变
妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所致，但当羊水污染伴其他监测指标异常时，应考虑胎儿宫内窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水Ⅱ-Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可继续观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ-Ⅲ度污染时，分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。
二、胎儿窘迫的客观征象
（一）胎儿电子监护
胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和（或）宫缩压力，对所描记的胎心宫缩图（CTG）进行临床分析，包括无应激试验（NST）和宫缩应力试验（CST）,或(OCT)。
1.NST
NST正常是指在20min内至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间最少15s，胎心变化范围为110～160次/min，基线变异范围为6-25次/min。对于孕周<32周者，胎心率加速的定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s。NST是传统、经典、快捷而敏感的胎儿监护方法，但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响，可能出现NST无反应假象，影响临床判断。为鉴别是否为胎儿生理性睡眠周期，可以采取推动胎体、声振刺激、母亲更换体位、延长监护时间等方法，也可采取24小时内复查NST或行OCT、胎儿生物物理评分等检查进一步确诊。当NST反复异常时，往往提示胎儿宫内窘迫，需要特别重视。SOGC临床指南对NST的建议：(1)当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时不需要进行BPS等其他检查（3b级）。（2）NST应该尽快（最好在24小时内）由受过专门培训的人员判读结果。（3）一旦明确为NST结果异常，应立即通知通知医师，查看图纸并记录和处理。
2.CST/OCT
CST/OC是鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：（1）CST/OCT结果正常时，可给予间断性监护（除非有其他指征及产程延长）。（2）CST/OCT结果可疑时，应持续监护。（3）CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预。（4）对使用缩宫素，硬膜外麻醉以及有羊水污染的产妇，CST/OCT的监护要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：（1）晚期减速，其特点是胎心减速常在宫缩高峰后的30-40s出现，幅度较小，为10-20次/min，宫缩结束后30s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎盘储备功能不良要特别重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速快，恢复亦快，提示存在脐带因素。（3）早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、出现过早、频率过高，常提示存在脐带因素或羊水过少，应引起重视。
3.CTG图形的解读
产程中的CTG图形可以动态提供胎儿体内酸碱状态的实时信息，对某一时间段的胎儿状态进行评估，但不能预测远期脑瘫的发生。胎心基线变异指胎心率基线的上下波动，中度变异幅度为6～25次/min，提示胎儿健康；若变异减少或消失，幅度小于5次/min，提示胎儿可能缺氧，需进一步评估；若过度变异，幅度大于25次/min，提示可能存在脐带因素。在胎儿电子监护的评定中基线的高低不能作为一个独立因素来考虑，必须结合基线的变异、有无加速和减速等进行综合评定。CTG图形分为3种情况：（1）胎心率基线110～160次/min。（2）胎心率基线变异性中度。（3）胎心率加速存在与否均可。（4）晚期减速或变异减速不存在。（5）早期减速存在与否均可。二类图形包括除外一类及三类图形的其他类型，具体包括以下情况：（1）胎心率基线水平：心动过缓：（胎心率<110次/min），不伴有基线变异消失，或心动过速（胎心率>160次/min）,(2)胎心率基线变异性：基线变异减少；基线变异显著；基线变异消失（不伴有反复减速）。（3）胎心加速：刺激胎体后没有产生胎心率加速。（4）周期性或间歇性胎心减速：变异减速或晚期减速反复出现，伴有中度基线变异；变异减速伴有其他特性，如胎心恢复至基线缓慢，胎心率曲线“尖峰型”或“双峰型”；延长减速（减速时间持续2-10min）。ⅢⅢ型包括以下任意一种情况；（1）胎心率基线变异减少或消失，并伴有心动过缓或反复出现的晚期减速或变异减速。（2）正舷图形。产程中可根据上述3种类型的CTG图形进行临床管理：Ⅰ型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别处理。Ⅱ型为不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态是否正常，但暂时还没有足够的证据可以将其归为⑽Ⅰ类或Ⅱ类，需要继续监护后综合考虑其他伴随的临床症状再次重新评估。Ⅲ类图形为异常图形，提示胎儿酸碱状态异常，需立即评估，迅速干预，包括母体供养、改变母体体位、停止缩宫剂使用、纠正母体低血压等，必要时终止妊娠。
（二）多普勒血流测定
1.子宫动脉血流测定
为无创性检查胎盘血管阻力的方法。正常妊娠时血流速度增加，血流阻力下降。子宫动脉血流测定阳性指数平均阻力指数（RI）>0.57，搏动指数（PI）>第95百分位数和（或）子宫动脉血流频谱出现切迹，在一些医学中心，子宫动脉血流测定已经成为妊娠18-22周常规超声筛查的内容。SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，可以在妊娠17-22周对有不良围产结局史的高危孕妇进行子宫动脉血流测定（ⅡA）。
2.胎儿大脑中动脉（MCA）血流测定
MCA是大脑半球血流最丰富的血管，可直接反应胎儿颅脑血流循环的动态变化，间接反应胎盘血流量的变化，进而预测胎儿是否缺氧，MCA血流指数（大脑中脉收缩期最大血流S与舒张末期最大血流速度D比值S/D），是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血液循环情况。当胎儿缺氧时，由于“脑保护效应”使得全身血液重新分布。
3.胎儿脐动脉血流测定
脐动脉血流波型能提供关于胎儿安危的独特信息，便于及时了解胎儿的血流动力学改变，是其他胎儿监测方法所不能替代的，其异常结果与各种高危妊娠、围产儿不良预后等有密切关系，脐动脉血流阻力增加（S/D、PI，或PI>第95百分位），意味着胎盘功能性血管单位减少，胎儿缺氧时脐动脉血流频谱生物改变早于胎心率改变；S/D>3.0、PI>1.7、RI>0.6可作为胎儿缺氧的临界值；舒张期血流缺失或逆流提示胎盘血管外周阻力极高，严重的胎盘功能障碍，与胎儿生长受限、重度子痫前期以及多种新生儿并发症有关。
（三）胎儿头皮血pH测定
胎儿头皮血pH测定为确定胎儿有无酸中毒的一个有效检测手段，是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。通常认为Ph<7.20为酸中毒，Ph7.20～7.25为可疑酸中毒，Ph7.25～7.35为正常。特别值得注意的是，为减少性传播疾病的母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。
三、与胎儿窘迫相关的其他问题
一旦发现胎儿窘迫征像，不要单纯的认为胎儿缺氧，轻率的决定终止妊娠，还要考虑下述情况：
1.从母体原因评估是否存在胎儿缺氧：孕妇是否有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、内科疾病、免疫性疾病、创伤、过期妊娠、双胎或多胎特有的并发症，子宫张力过高、羊水过多或过少、原因不明的阴道流血、胎膜早破>24小时、宫内感染等情况。
2.从胎儿原因评估是否存在胎儿缺氧:需考虑是否存在胎儿生长受限、严重胎儿溶血症、胎位异常、胎儿未成熟、脐带胎盘异常及严重出生缺陷等情况。
3.某些药物可能影响胎心监护结果：（1）硫酸镁：可以缩小胎心加速的幅度、减少胎心率基线变异，降低胎心率基线水平。（2）B受体激动剂：提高胎心率基线，导致胎儿心动过速。（3）糖皮质激素：倍他米松可减少胎心率基线变异。（4）麻醉药物：减少胎心率变异及胎心加速反应。
总之，目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判断胎儿宫内情况，同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。围产工作者要及时准确的鉴别胎儿窘迫的真与假，一方面要降低围产儿死亡率，另一方面又要避免过度的产科干预。
论文作者:张新华,张春旭
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
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