福建省立医院心外一科 福建医科大学省立临床学院 350001
【摘 要】目的：探讨下腔静脉滤器在骨创伤合并下肢深静脉血栓患者中的临床应用价值，为临床治疗提供依据。方法：收治骨创伤合并下肢深静脉血栓形成（DVT）患者30 例，对其临床资料进行回顾性研究 结果：本组 30 例患者，在围手术期均成功置入下腔静脉滤器，结合抗凝、置管溶栓治疗，术后患侧肢体肿胀消退明显、穿刺部位及骨折部位未发现血肿，30 例患者均未发生肺栓塞，安全度过围手术期。结论：针对骨创伤合并下肢深静脉血栓形成（DVT）的患者，在围手术期置入下腔静脉滤器并结合抗凝、溶栓等治疗，可以有效降低致命性肺栓塞的发生率，提高骨创伤手术的安全性。
【关键词】下腔静脉滤器；下肢深静脉血栓形成；骨创伤
骨创伤患者往往合并有下肢深静脉血栓形成（DVT），因血栓的脱落而导致的致命性肺动脉栓塞（PE）是骨创伤患者围手术期死亡的主要原因。2011 年 9月 ～2015 年 3月，本科收治骨创伤合并下肢深静脉血栓形成（DVT）患者 30 例，均在围手术期进行下腔静脉滤器置入术，同时结合抗凝、溶栓等治疗，术后患侧肢体肿胀消退明显、穿刺部位及骨折部位未发现血肿，30 例患者均未发生肺栓塞，平安度过围手术期。现将结果分析报告如下。
1.资料与方法
本组患者 30 例，男 18 例，女 12 例；年龄 42 ～80 岁，平均 65． 5 岁。其中骨盆骨折3 例，腰椎骨折3例，股骨干骨折，6例，股骨粗隆间骨折 11 例，胫腓骨骨折 7例；患者均伴有不同程度的下肢肿痛、皮温升高、腹股沟压痛、腓肠肌压痛、浅静脉怒张等症状；所有患者均经下肢深静脉彩超证实存在下肢深静脉血栓形成，其中髂股静脉血栓形成12例，全肢型血栓形成 18例；血栓发生于左下肢21例，右下肢 9例。手术方法：选用先健可回收性腔静脉滤器，选择健侧股静 脉穿刺成功后置入5F动脉鞘，先行健侧髂静脉及下腔静脉（IVC）造影，证实其管腔通畅，无血栓形成。如健侧髂静脉存在血栓则改选右颈内静脉入路放置腔静脉滤器。二种入路均需测量下腔静脉直径，本组下腔静脉直径 18.43 ～26.56mm。平均 19．35mm，送入泥鳅导丝至下腔静脉，撤出5F动脉鞘，沿导丝置入滤器专用长鞘，撤出导丝及长鞘鞘芯，送入滤器输送器，于DSA下释放滤器，滤器顶端定位于低位肾静脉开口下 1 cm 处，逐步释放滤器使之位于下腔静脉内，滤器倾斜度小于15度。释放完毕后，造影明确滤器位置及下腔静脉血流通畅情况。撤出滤器输送器，局部8字绷带加压包扎。其中8例于骨科术前行局部置管溶栓，22例于骨科术后行局部置管溶栓，在B超引导下行患肢小隐静脉穿刺，置入导管鞘，在导丝引导下，置入多功能导管直至完全通过血栓堵塞段静脉，退出多功能导管，保留导丝。选择与血栓长度相应的带有侧孔的Unifuse溶栓导管（10～50 cm），沿导丝置入直至血栓近端，溶栓导管的侧孔应完全位于血栓内。退出导丝，插入导管内芯，泵入尿激酶进行溶栓，待彻底溶栓后再行骨科内固定手术。
2.结 果
本组 30 例患者均成功施行下腔静脉滤器置入术，结合抗凝、置管溶栓治疗，术后患侧肢体肿胀均有不同程度消退，穿刺部位及骨折部位均未发现血肿，其中8例术前进行局部溶栓者均未发生骨筋膜室综合征及骨折处血肿扩大。滤器30 例患者中均未发生肺栓塞，平安度过围手术期。24例于骨科手术后2周取出滤器，6例血栓部分溶解改为永久性滤器使用。
3.讨 论
下腔静脉滤器已广泛应用于临床，并证实可极大降低肺栓塞的发病率及死亡率[1]。但对其治疗和预防价值、应用指征，仍存争论，争论热点大多限于原发性下肢DVT[2]，很少对骨创伤情况下并发下肢DVT时的IVCF指征、类型选择要点进行探讨。
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外伤骨折患者的深静脉血栓发病率较高，Sevitt和Gallagher[3]。首先报道的发病率分别为6 5 ％ 和2 0 ． 3 ％，并判定肺栓塞是造成大量患者死亡的原因。骨创伤患者易并发DVT的原因主要有以下几点：①骨创伤患者往往伴有肢体肿胀，行走受限，常需要卧床牵引治疗，而制动加卧床会导致下肢血液流速减慢从而增加了深静脉血栓形成的几率②骨折暴力导致局部静脉壁损伤，诱发血栓形成继而发展至整个下肢深静脉；③小腿肌肉泵的促进静脉回心功能在肌肉软组织创伤后会减退或消失，从而导致血液淤积于下肢深静脉；④骨创伤患者行内固定等手术时，术中止血带应用，会减慢静脉血流速度，术中的不当操作亦会对深静脉造成持续压迫甚至造成血管壁损伤从而诱发血栓形成；⑤患者卧床，进食减少，均会导致血液浓缩，造成血液高凝状态，易诱发深静脉血栓形成。
下肢深静脉血栓形成可导致致死性肺栓塞，DVT 患者出现 PE的比例达到40% ～ 60%，其中25%为致死性肺栓塞。下肢静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源，约60%-80%，有资料显示，应用滤器后肺栓塞的发生率降低，为0．9％ 一5．O％［4］。本组无一例在滤器植入期间出现症状性或致命性肺栓塞。说明IVCF可有效防止骨创伤合并DVT患者在围手术期发生致命性肺栓塞。
深静脉血栓除了可引起致命性的肺栓塞外，还可导致血栓形成后遗症，将严重影响患者的生活质量，甚至丧失劳动力。而血栓形成后遗症的发生率与血管是否得到及时再通，静脉瓣膜是否被破坏有很大关系。因此骨创伤合并下肢深静脉血栓的患者如果骨折属于可择期手术且没有溶栓禁忌以及严重出血并发症的可能，那么建议先进行溶栓治疗，这样可极大降低术后血栓形成后遗症的发生率。
目前临床上应用的下腔静脉滤器主要分为永久性腔静脉滤器、可回收性腔静脉滤器和临时性腔静脉滤器。永久性腔静脉滤器存在诸多弊端：（1）往往需要终生抗凝治疗。（2）可能出现滤器血栓形成和腔静脉阻塞。（3）滤器长期滞留在体内导致周围脏器损伤，如刺破腔静脉壁、腹腔脏器损伤等。临时性滤器和可回收性滤器则不需要长时间存留于体内，从而并发症发生率小，因此被广泛应用于临床，已占到全部腔静脉滤器应用总量的60%。因此建议在骨科术后2 周或血栓明确诊断3 周、动态监测D 一二聚体水平已趋于正常的患者可以考虑取出腔静脉滤器。
尽管IVCF的运用可以有效预防致命性肺栓塞，但仍需严格掌握适应证。目前国内外有多种有关腔静脉滤器置入的指南或诊疗规范。Yunus等[5]推荐多发长骨损伤、骨盆手术和长骨手术前置放滤器。亚洲创伤外科学会提出的外伤后应用滤器指征是：复杂骨盆骨折伴有下肢长骨骨折及多发长骨骨折[6]。两者均未将术前已经发生DVT的情形纳入指征。《中华外科杂志》在深静脉血栓形成及肺动脉栓塞专题研讨会上建议可采用IVCF预防重大创伤后发生DVT或肺栓塞[7]。但是《美国胸科医师学会（ACCP）第9版抗栓治疗和血栓预防指南》则不建议将放置下腔静脉滤器作为骨科手术患者静脉血栓栓塞症的首选预防措施[8]。
综上所述，虽然IVCF植入术是否应该常规用于DVT或DVT高危患者仍有争议，但骨创伤后需手术者，如DVT已经发生，则IVCF能有效防止围手术期的致命性肺栓塞，为骨创伤手术提供安全的手术条件。
参考文献：
[1]陈翠菊，杨镛，周兴立，等．下肢深静脉血栓形成治疗新认识．中华外科杂志，2005，43：420-425．
[2]蒋米尔，殷敏毅．静脉血栓栓塞症的预防．临床外科杂志，2008，16：295-296．
[3]中华外科杂志编辑部．关于腔静脉滤器临床应用的若干问题—专家观点与基本共识．中华外科杂志，2010，48：1885-1886．
论文作者:王沆 林隆辉 陈同 韩涛
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/26
标签：静脉论文; 滤器论文; 下肢论文; 患者论文; 创伤论文; 手术论文; 血栓形成论文; 《航空军医》2015年17期论文;