江苏省连云港市第二人民医院 222023
摘要：通过回顾1例胎粪吸入综合征（Meeonium Aspiration Syrdrome，MAS）合并气胸患儿的病历资料，总结新生儿MAS合并气胸的护理。护理要点包括：严格的气道管理、胸腔闭式引流护理、病情观察、营养支持和预防感染。经过16天的精心治疗及护理，患儿安全度过危险期，顺利出院。
关键词：新生儿；胎粪吸入综合征；气胸；护理
MAS是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息，排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病[1]，以足月儿和过期产儿多见，胎粪吸入气道可形成活瓣样栓塞，气体不能呼出，引起肺气肿，当肺泡破裂后则发生气漏，产生间质性肺气肿、纵隔气肿及（或）气胸，半数以上肺气漏表现为气胸[2]。我在徐州儿童医院学习期间，参与护理该院NICU于2014年12月13日收治的一例MAS合并气胸患儿，经过积极的治疗和精心的护理，患儿安全度过危险期，顺利出院，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患儿，女，4小时5分钟，住院病历号：00430273，因“生后呻吟、呼吸急促4小时余”入院。该患儿系第1胎第1产，胎龄40+3周，因“羊水少一天、胎心增快20分钟”剖宫产，有羊水及胎粪吸入史，出生时Apgar评分不详，患儿出生后不哭，反应差，当地医院予“清理呼吸道、人工呼吸、吸氧”等处理后，患儿哭声恢复，但开始出现呻吟、呼吸急促，由120转入院。
患儿入院时T37℃，P162次/分，R63次/分，W3180g，经皮测SpO2 80%，血气分析：pH 7.0，PaCO2 60mmHg，PaO2 47mmHg，K＋4.4mmol/L，GLu2.9mmol/L，BE﹣16.5mmol/L，
HCO3－14.8mmol/L，神清，精神反应差，哭声弱，全身皮肤苍，可见胎粪污染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸急促，可见鼻扇及吸气三凹征，口唇发绀，左侧胸廓饱满，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及细湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，四肢肌张力低。胸片示：两肺胸廓欠对称，左肺外带见无肺纹理透亮区，其内侧见肺压缩带影，两肺纹理增多、增粗、模糊，纵膈心影向右侧移位。入院诊断 “新生儿胎粪吸入综合征、呼吸衰竭、新生儿缺氧缺血性脑病、左侧气胸”。
患儿因病情危重，立即予保暖、心电监护、气管插管、清理呼吸道、机械通气，呼吸机参数为：FiO240%，PEEP3cmH2O，PIP20cmH2O，RR45次/分，并予以左侧胸腔穿刺放气，抽出约40ml气体。患儿经皮测SpO2升至93%。12月14日患儿在呼吸机辅助通气下经皮SpO2波动在85～88%，口唇发绀，胸片示气胸加重，再次胸腔穿刺，留置12号胸腔引流管，接水封瓶，持续胸腔闭式引流，经家属知情同意，予猪肺磷脂注射液480mg气管内滴入，更换高频呼吸机，呼吸机参数为FiO250%，平均气道压12cmH2O，振幅35cmH2O，频率10Hz，无人机对抗，机械通气下胸廓起伏良好，经皮测SpO2波动在92～93%。12月16日更换为常频呼吸机，12月21日患儿反应好转，呼吸机辅助通气下自主呼吸明显，复查胸片、血气分析，予以逐渐调整呼吸机参数，拔出气管插管，停呼吸机辅助呼吸。12月22日予以拔出胸腔引流管，患儿病情好转，能维持正常体温，反应好，四肢活动好，能够经口喂养配方奶50ml，q3h，患儿共住院16天，于12月29日顺利出院。
2. 护理
2.1气道管理
2.1.1机械通气护理
入院后我们立即将患儿置于已预热的红外线辐射台上，吸出患儿口鼻腔的污染羊水及黏液后配合医生经口气管插管，气管插管深度9cm，将气管内污染羊水吸净，蝶型固定气管插管。为了保持患儿气道通畅，我们在患儿的后颈部放置一软枕，使头部轻度后仰[3]。
气管插管后患儿不能自主地清除肺内的分泌物，故吸痰对于机械通气患儿是至关重要的[4]。我们遵循按需吸痰的原则，把握好吸痰时机：在患儿有痰鸣音，经皮SpO2下降小于90%，咳嗽，气道压力增高或呼吸机出现高压报警[5]时予以吸痰，吸痰前予翻身、拍背，左肺采用体位引流10～15分钟后再吸痰，避免扣击，以免加重气胸，翻身拍背时固定好呼吸机管道及胸腔闭式引流管，吸痰前后听诊双肺呼吸音，确定吸痰效果以及气管插管的位置。为了增加患儿对缺氧的耐受力，吸痰前将FiO2提高10%～20%[6]，设置吸引负压为80～100 mmHg[7]，选择6F密闭式吸痰管，每次吸痰均吸出白粘痰，量少至中等。吸痰不能连续超过3次，每次吸痰时间不超过10s，我们根据患儿痰液的性质选择灭菌水向气道内滴入，每次0.3～0.5ml[8]，以致痰液不易形成痰痂，不需重复吸引，从而减少对气道粘膜的损伤，吸痰完毕调回氧浓度，安抚患儿至安静。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆机械通气患儿气道不能充分湿化，呼吸道粘膜干燥，可使痰液易粘稠形成痰痂，所以我们采用持续注水的方式向雾化罐内注水至水位线，然后采用输液泵控制以15～25ml/h的速度持续向雾化罐内注入无菌注射用水以保持水位在要求范围内[9]，及时加热湿化，保证吸入的气体温度36～37°。准确记录呼吸机参数，观察血氧饱和度变化，发现异常及时向医生汇报。
2.1.2机械通气患儿VAP的防治
由于新生儿自身免疫力低下，抵抗力差，容易发生各种感染性疾病，所以我们做任何操作的前后均严格规范洗手，病房内保持温度22～24℃，相对湿度55～65%，每日开窗通风2次，15～20min/次。使用一次性呼吸机管道，冷凝水集中倾倒，避免冷凝水倒流入气道。将床头抬高15～30°[10]，防止呕吐物返流气管引起误吸。给予2%碳酸氢钠口腔护理2次/天[11]，及时清除口腔分泌物。该患儿住院期间无发热，入院时白细胞38.92×109/L呈下降趋势，入院第14天白细胞6.86×109/L，无脓性痰液，送检痰培养及血培养示：无细菌生长，12月28号胸片示无新感染病兆，在大家的精心护理下患儿未发生VAP。
2.2胸腔闭式引流的护理
患儿于入院时诊断左侧气胸，经家长同意后行左侧胸腔穿刺放气后，仍然口唇发绀，左肺呼吸音低，呼吸机辅助通气下经皮血氧饱和度波动在85～88%，复查胸片考虑气胸加重，请胸外科医师行左侧胸腔闭式引流术，水封瓶内有气泡溢出及有水柱波动，患儿血氧饱和度升至92%，我们做好引流液的颜色、量的记录，保持水封瓶内液面低于引流部位60cm以上，连接胸腔引流管的长玻璃管在水平面下1～2cm[12]，患儿于12月21日引流瓶内无气体溢出，无水柱波动，遵医嘱予夹闭胸腔引流管，12月22日复查胸片示：上纵膈可见囊状低密度影，左侧胸腔内可见引流管影。左肺透光度增强，双侧隔面及肋隔角未见异常，纵膈未见明显移位，予以拔出胸腔引流管，拔管后用无菌敷贴加压覆盖皮肤针眼，拔管24小时内患儿无呼吸困难，穿刺部位无渗血、渗液、无皮下气肿。
2.3病情观察
我们使用监护仪监测生命体征并实时记录，同时注意患儿的面色、意识、经皮血氧饱和度、呼吸频率、节律，呼吸深浅、是否紫绀、是否有三凹征、哭声是否异常，气管插管内吸出痰液量、颜色、粘稠度等情况，定期监测血气，避免人机对抗，同时也需要密切观察患儿的心率和血压变化，并进行记录。应用高频呼吸机时观察患儿的胸廓对称，胸壁的震荡幅度，震荡幅度以胸廓至腹股沟见微小的振荡为度，如自主呼吸增强提示可能通气不足或氧合降低[13]，以及引流瓶水柱波动情况，防止胸管移位造成堵管。
2.4一般护理
注意保暖，保持患儿末梢温暖，将患儿置于红外线辐射台上，保持呼吸道通畅，及时清理患儿呼吸道分泌物，保持患儿安静，避免哭闹，必要时根据医嘱给予镇静剂，进行操作时动作温柔，各项操作集中进行，减少对患儿的刺激，及时更换污染和潮湿的被褥和衣裤，做好基础护理。
2.5营养支持
患儿出生时缺氧，可能造成胃肠道损害，如喂养不当可加重或诱发其损坏，甚至发生坏死性小肠结肠炎及上消化道出血，故患儿在禁食期间由静脉补充营养，24小时微量泵严格控制输液速度，记录24小时出入量。该患儿于12月22日试喂5%糖水10ml，每3小时一次，无喂养不耐受，于12月23日给予30ml配方奶喂养，每3小时一次，12月25日喂养配方奶50ml，每3小时一次，大小便正常。
2.6心理护理
患儿入住监护室，给家长造成了很大的心理与经济压力，我们配合医生向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时和家长沟通，让家长了解患儿的病情，在患儿病情好转将要出院时，我们在每周探视时间内向家长进行疾病预后及有关生活护理的宣教，出院日具体示范，通过对家长的心理护理，消除了各种心理问题，取得家长的信任，家长能够积极主动配合救治患儿，保证了抢救成功率。
3.小结
MAS合并气胸是危害新生儿生命的严重疾病，多见于过期产儿，可导致多种严重的并发症，往往会给新生儿留下后遗症，在复苏后的观察和监护上我们要十分认真的护理，以防止并发症的发生，密切监护体温、呼吸、血压的变化，注意酸碱失衡、电解质紊乱、感染和大小便异常的问题，机械通气是治疗MAS所致呼吸衰竭的有效方法，而感染性肺炎是呼吸机治疗失败的重要原因之一，而且该患儿已存在肺部炎症，另外由于机械通气时气管导管的刺激，可使呼吸道分泌物明显增多，致呼吸道阻力增加，直接影响通气效果，所以我体会到正确、严格的气道护理及病情观察是抢救成功的关键。另外，控制感染和营养支持对提高胎粪吸入综合征患儿的治愈率也有重要意义。通过我们的精心护理，住院期间未出现院内感染及呼吸机相关性肺炎，加奶顺利未出现腹胀、呕吐及坏死性小肠结肠炎，顺利出院。
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论文作者:胡江荣
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：患儿论文; 新生儿论文; 气胸论文; 胸腔论文; 呼吸机论文; 呼吸论文; 气道论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;