娄底市中心医院 湖南娄底 417000
【摘 要】目的：总结分析老年消化道穿孔的诊治体会。方法：选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的85例老年消化道穿孔患者为研究对象，回顾分析患者的临床资料，总结老年消化道穿孔的急诊诊断和治疗重点。结果：所选患者中治愈者74例，治愈率为88.2%，患者的平均住院时间为20.5d（住院范围为3d到23d之间），死亡者11例，死亡率为12.8%。结论：典型穿孔经X线检查一般可及时诊断，但针对老年消化道穿孔，由于病情隐匿，可行CT、B超检查，必要者行X线动态观察以提高诊断率，为进一步治疗奠定良好的基础。
【关键词】老年；消化道穿孔；急诊；诊治体会
消化道穿孔是常见的急腹症之一[1]。致病原因主要为溃疡，临床诊断以X线为主，老年消化道穿孔早期患者的X线诊断难度准确率往往不理想，常常容易误诊为肠梗阻等疾病，本次研究选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的85例老年消化道穿孔患者为研究对象，总结分析老年消化道穿孔的急诊诊治体会，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的85例老年消化道穿孔患者为研究对象，患者均经过外科手术和病理证实为消化道穿孔患者，包括胃溃疡穿孔患者45例，十二指肠溃疡穿孔患者40例，患者的平均年龄为62.5岁±5.7岁（年龄范围为58岁到80岁之间），其中男性患者63例，女性患者12例，排除合并肿瘤及其他系统严重合并症者。
1.2方法[2]
了解患者的临床症状，对所有患者均行X线检查，针对X线检查结果为阴性仍怀疑为消化性穿孔者行腹部CT、全腹B超检查，所选85例患者均行腹部探查术以明确穿孔部位，采用胃十二指肠修补术进行治疗。
2结果
2.1疾病史和临床表现
所选85例患者中具有既往消化道溃疡史者65例，占总体的76.5%，具有上腹部不规则疼痛史者20例，占总体的23.5%，患者的临床表现为：患者均出现上腹部不同程度的肌紧张，其中有反跳痛、压痛症状者65例，发生率为76.5%，有肝浊音界消失表现者30例，发生率为35.3%，出现突发持续剧烈上腹部疼痛者72例，发生率为84.7%，出现上腹部逐渐加重的胀痛者11例，发生率为12.9%，出现右上腹疼痛者2例，发生率为2.4%。
2.2辅助检查结果
经过初次X线检查见膈下游离气体确诊为消化道穿孔者60例，确诊率为70.6%（60/85），针对X线检查结果为阴性，但疑似为消化性穿孔的25例患者行腹部CT检查见膈下少量气体确诊者11例，行全腹B超检查，发现不同部位腹腔积液者（部分可见少量游离气体）12例，反复行X线检查（2次-3次）见膈下游离气体确诊者2例。
2.3穿孔部位
经过腹部探查手术，85例消化道穿孔患者中胃溃疡穿孔患者45例，包括胃幽门部28例，胃体部17例，十二指肠溃疡穿孔（球部）患者40例，患者的穿孔直径平均为0.65cm（范围为0.4cm到4.4cm之间）。
2.4预后
经过临床诊断和治疗，所选患者中治愈者74例，治愈率为88.2%，患者的平均住院时间为20.5d（住院范围为3d到23d之间），死亡者11例，死亡率为12.8%，死因分别为：多器官功能衰竭8例，腹腔感染3例，手术治疗后出现并发症者61例，并发症的发生率为71.8%，包括切口感染38例，肺部感染23例，予以ICU监护，并行氧疗、抗感染、扩张血管、强心、利尿等对症治疗后得，53例治愈，8例死于多器官功能衰竭。
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3讨论
随着我国人口老龄化问题日益严重，老年群体的健康问题引起社会大众的普遍重视，老年患者随着年龄的逐渐增大，身体各项机能逐渐衰退，导致容易受到各种病因侵犯。根据有关资料[3]，近年来，我国的老年消化道穿孔发生率呈现逐渐上升的趋势，老年患者对疼痛感的敏感性较差，患者对病情、病史的叙述不清，使得误诊率上升，导致临床诊断难度较高，加之老年消化道穿孔患者往往合并出现较多合并症，使得该病病死率较高，被视作严重的急腹症之一。
治疗老年消化道穿孔的关键在于早期的准确诊断和及时的手术处理，老年消化道穿孔患者早期症状不典型，造成诊断和手术时机延误，这是导致老年消化道穿孔病死率较高的重要原因，本次研究85例老年消化道穿孔患者治疗后，死亡者11例，死亡率为12.8%。
根据有关资料[4]，急性消化道穿孔患者可以依据典型的症状和体征以及X线检查进行明确诊断，但是由于老年患者随着年龄的增大，患者对疼痛的反应能力较差，全身应急反应力较低，且早期消化道穿孔腹膜刺激征较轻，加之炎性反应的局限性使得老年患者往往不会出现消化道穿孔的典型症状（例如，体温升高和白细胞升高等），甚至有部分患者在初诊时不会出现腹部体征，使得初次X线检查阴性，本组患者中初次X线检查未见阳性结果者25例，占总体的29.4%，与有关资料[5]中指出的传统X线检查无法明确诊断10%到35%的溃疡穿孔相符。
导致初次X线检查未见阳性结果的原因主要与患者的穿孔时间短、穿孔直径小、穿孔被大网膜堵塞有关，提示临床急诊诊治老年消化道穿孔患者不可一味依赖X线检查结果，建议针对初次X线检查未见阳性但高度怀疑为消化道穿孔者（例如出现腹肌紧张、反跳痛现象者）进一步进行CT和B超诊断，CT检查具有分辨率高、断层图像无重叠等优势，通过CT检查能够清晰的显示患者腹腔器官的毗邻关系、腹腔器官之间的解剖结构，阳性率高于X线检查，有报道称，CT检查消化道穿孔的敏感性可高达92.3%。
根据有关资料[6]，有研究人员建议为提高诊断的准确率，可先插胃管注入少量空气之后再进行X线检查，但笔者认为这种方法可行性较低，这是因为，经过插胃管注入少量空气这种侵入性操作后，会导致患者的腹膜炎症状加重，加之老年患者耐受度较差，会对患者造成一定程度的不良影响。
部分患者穿孔溢入腹腔的内容物较少或者局限于局部腹腔时，X线检查常常不会出现明显的征象，甚至有部分患者出现上腹部疼痛症状而被误诊为急性胆囊炎，例如本次研究中2例患者出现上腹部疼痛症状，采用X线初诊结果为阴性，此时建议行B超检查，超声检查能够有效的显示患者腹腔积液，其敏感性要显著优于传统的X线检查，有关报道称，超声检查老年消化道穿孔的敏感性高达88.9%，本次研究中，X线初诊结果为阴性者经全腹B超探查确诊者12例，可见，在老年消化道穿孔的早期急诊诊断中，超声检查对腹腔积液、局限性包块的敏感性优于X线检查，且能够发现局限于肝前间隙的游离气体，有效的弥补X线的不足，对急腹症的诊断和鉴别诊断具有重要的作用，另外，由于超声检查不会受到体位限制，而X线透视时患者必须为立位的体位，使得超声检查尤其适用于年老体弱、病情较重的消化道穿孔患者。
值得一提的是，由于老年人消化道穿孔因发病症状的不典型，导致就诊时间被耽误，加之患者常合并各种原发疾病，导致手术治疗难度大、术后并发症发生率高，因此，老年消化道穿孔手术需选择简单有效的术式，并且重视做好围术期护理，根据引起穿孔的不同病因综合治疗，尽量纠正病人内环境紊乱，做好器官保护和支持，以提高治疗效果。
综上所述，消化道穿孔患者的临床诊断工作一般通过综合患者的疾病史、查体结果、腹部X线透视结果能够进行正确的诊断，但是针对老年消化道穿孔患者提高早期诊断准确度的关键在于提高临床医师的认真程度，对X线阴性结果者不能简单否定，需要进一步借助，CT、B超检查，必要者行X线动态观察以提高诊断率，使得患者能够尽早得到明确诊断，从而为进一步治疗奠定良好的基础。
参考文献：
[1]彭志教.上消化道穿孔的诊治体会[J].内蒙古中医药，2011，5（15）：30-31.
[2]解传仁，尹锡洲，殷容暖，等.326例上消化道溃疡穿孔诊治体会[J].热带医学杂志，2011，11（4）：462-463.
[3]陶亮，翁晓晖，孔晓武，等.腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会[J].中国微创外科杂志，2015，15（5）：467-469.
[4]罗红杰，张晓琼，李乐其，等.腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔35例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（5）：347-348.
[5]徐健.消化道溃疡穿孔的早期诊断[J].基层医学论坛，2010，14（2）：145-146.
[6]张培，王振杰，程兴望，等.上消化道穿孔32例诊治分析[J].蚌埠医学院学报，2015，40（1）：32-33+36.
论文作者:罗胜利
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/27
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