赵毅雷 袁即山 章洪喜 吴泰宁 唐迎九
（江苏大学附属人民医院 212000）
【摘要】 目的：探讨双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。方法：20例复杂胫骨平台骨折，按照Schatzker 分型：Ⅳ型4例，Ⅴ型14例，Ⅵ型2例。行骨折切开复位双侧钢板内固定术。结果：共20例患者随访时间为8～24个月，平均14.6个月。按照Rasmussen膝关节功能评分：优7例，良好11例，可1例，差1例。术后切口感染1例。结论：双钢板内固定能有效治疗复杂胫骨平台骨折，临床效果满意。
【关键词】 双钢板；胫骨平台骨折；内固定；疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0194-02
高能量的胫骨平台损伤常导致双平台的塌陷和劈裂，同时累及胫骨干骺端甚至骨干部，也常伴随邻近部位的软组织损伤，因此其治疗成为创伤骨科富有挑战性的难题。传统的单侧钢板往往不能兼顾内外侧平台，不能达到稳定固定。2012.1-2014.1我们采用双侧钢板固定复杂胫骨平台骨折，效果满意。
1.资料和方法
1.1临床资料 胫骨平台骨折患者20例，男11例，女9例，年龄37～67岁。车祸伤17例，高处坠落伤3例。骨折按Schatzker分型：Ⅳ4例，V型14例，Ⅵ型2例。
1.2 手术方法：所有患者均采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取平卧位，患肢常规使用气囊止血带，术前预防性使用抗生素。手术采用内外侧联合切口：膝前外侧联合后内侧或内侧切口，两切口间皮瓣宽度≥7cm。首先取前外侧入路复位外侧柱骨折，切口自髌骨外侧1.5cm向远端延伸，至胫骨结节外侧切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧柱骨折线，撬拨复位关节面的塌陷骨折，恢复外侧力线，克氏针临时固定，L型或者golf型锁定钢板固定。内侧切口的选择根据骨折部位而定，选择前内侧直切口或者后内侧切口，劈开鹅足腱牵开，复位后骨折后，“T”型钢板做内侧平台的支持固定；术中C臂透视判断骨折复位情况及内固定装置位置，及时调整。术中探查发现韧带或半月板边缘损伤可予以修复，修复困难二期行关节镜手术治疗。
1.3 术后康复功能锻炼：术后抬高患肢并加压包扎，并行股四头肌等长收缩训练。术后1周开始行CPM机辅助膝关节功能锻炼，术后1～2天复查膝关节正侧位DR。根据DR观察骨折愈合情况，术后8～10周行患肢部分负重并逐渐增加负重强度。
1.4 疗效评价标准：术后随访8～24个月，观察骨折愈合情况，采用Rasmussen[1]膝关节功能评分评定疗效。即患者自评：疼痛(6分)、行走能力(6分)，临床医师客观检查：膝伸直缺失度(6分)、膝关节活动度(6分)、膝关节稳定性(6分)几个方面，满分为30分，≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。以优、良者计算优良率。
2.结果
本组共20例患者均获得8个月以上的随访，随访时间为8～24个月，平均14.6个月。术后膝关节正侧位DR示，所有患者胫骨平台塌陷均恢复高度，胫骨平台关节面平整，膝关节力线恢复，骨折均获骨性愈合。临床愈合时间为10～15周，平均l3.4周。末次随访未出现关节面塌陷，Rasmussen膝关节功能评分：优7例，良好11例，可1例，差1例。优良率90%。其中合并前交叉韧带自胫骨平台止点处撕脱骨折患者1例，术中一期行抽出钢丝固定；术后功能恢复不佳。 1例患者术前血性血泡，等待2周水泡干燥后手术，术后出现前外侧切口处渗出，培养提示金黄色葡萄菌感染，给以引流敏感抗生素治疗后，术后一个月感染控制。所有患者术后均未血管神经损伤、内固定松动或断裂等并发症的发生。
3.讨论
3.1双钢板固定的可行性
复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤，不单是骨折损伤严重，软组织损失也很严重，增加术后深部感染率。文献报道，双切口双钢板固定，深部感染的几率高达8％～8O%不等[2][3]。国内报道较低[4]：484例患者胫骨平台骨折双钢板固定术后感染的发生率为4.34％，同本组相似。我们的经验是胫骨平台骨折后，肿胀明显，多伴有张力性水泡，充分的术前准备非常必要，住院后患肢石膏制动，必要时跟骨牵引，同时冰敷消肿，抬高患肢。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆局部水疱为淡黄色液体，一般6～8天，肿涨减退后手术；水疱为血性液体，一般12～14天，皮肤有皱褶后手术.术中切口的设计也很重要。胫前区是相对缺血区，前正中切口广泛剥离皮瓣易出现切口皮肤坏死、感染，骨折端血运的破坏影响骨折愈合。内外侧联合入路可避开胫前缺血区，减少软组织并发症的发生。前外侧切口复位胫骨平台外侧柱，后内侧切口复位内侧柱，存在后髁骨折，可选择后内侧倒“L”型切口同时处理后髁。但前外侧与后内侧切口间皮桥宽度需大于7cm，保留足够的血供[5]。
3.2双钢板固定的必要性
复杂胫骨平台骨折，采用单侧钢板还是双侧钢板固定，一直有争议。单侧钢板固定，术后钢板外露及皮肤坏死软组织并发症少。Rosario Spagnolo[6]报道：18例患者手术后关节功能良好，未出现复位后再塌陷及对线不良。 2例浅表感染，1例钢板断裂，手术效果满意。他认为单钢板固定适合高能量损伤，软组织条件不佳及复合伤患者。较双侧钢板有较低的深部感染率。但单侧钢板固定对于内髁骨折塌陷尤其是内后髁的骨折不能有效固定。Michael J. Weaver[7]一篇对比研究中报道：内髁冠状位上的重要骨折线与股骨后髁轴线之间夹角在 30-45度之内时，单侧钢板固定，术后复位丢失的发生率较高。国内罗从风[8]报道了目前单侧LISS技术同双侧加压钢板固定复杂胫骨平台骨折，认为双钢板固定对于矢状位力线的维持比LISS效果好，因为LISS系统锁定螺钉对于骨折块没有加压作用，同时锁定钢板螺钉无法改变螺钉角度。本组中虽然不是对比研究，但术后随访中，双钢板固定能较好地对胫骨平台关节面进行解剖复位、充分恢复下肢力线并可使后内侧骨折块得到有效固定，钢板置入后患者步态改善明显，疼痛缓解，关节功能活动满意。
3.3关节面的复位及固定
关节面的复位是手术成功的关键。胫骨平台是一层4-7mm厚的软骨及其下方海绵骨构成。关节面的塌陷主要是海绵骨压缩骨折造成。关节面塌陷超过3mm就需要植骨。常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨及人工骨均可获得满意的支撑作用。通常根据塌陷关节面的大小，位置及粉碎程度选择不同复位方法，塌陷关节面较大且完整可以采用平台下相应位置开骨隧道，利用钝头剥离子撬拨复位后植骨。如果塌陷关节面粉碎且位置较深，可以顺骨折线劈开后将髁部翻转直视下撬拨复位后然后植骨。但无论选用哪种方法，植骨时必须压实，特别是存在失状面骨折时，若植骨没有压实，在拧紧垂直于骨折线的螺钉时，由于骨折端的挤压，可使复位很好的关节面再次出现移位。
手术顺序应根据术前CT重建，先复位简单一侧的胫骨髁关节面，复位固定后，作为骨折较复杂一侧髁关节面的复位参照。通常内侧髁骨折较为简单，外侧髁塌陷严重，内固定的选择内髁一般我们采用体积较小的韧性较好的加压支撑钢板，使术区皮肤及软组织的张力变小，减少坏死发生风险。建议不采用锁定钢板，因为锁定钢板体积较大有潜在的增加皮肤张力的风险，而且锁定螺钉方向不能人为调控，如果外侧必须采用锁定钢板固定时，有可能妨碍对侧锁定螺钉，增加手术时间。外侧我们复位关节面后，通常置golf型或者L型锁定钢板，因为其解剖型设计更能贴近骨面，使固定更为牢固，应用锁定加压钢板则能降低复位丢失的风险并有效保护血运，尤其适用于骨质疏松者。对于SchatzkerⅥ型骨折，我们全部使用LISS技术，关节面复位后，利用外固定支架调节复位骨干骨折，更大程度的保护好骨折端的血运，减少不愈合。
总之：双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折具有增加固定强度、避免内外翻畸形、减少软组织并发症、促进关节功能恢复及早期功能锻炼等优点，可作为治疗复杂胫骨平台骨折的有效方式之一。
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论文作者:赵毅雷,袁即山,章洪喜,吴泰宁,唐迎九
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：胫骨论文; 钢板论文; 切口论文; 术后论文; 关节论文; 平台论文; 膝关节论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;