（北京中医医院延庆医院 1021000 ）
【摘要】齐京主任认为，脂肪性肝病的与肝脾肾功能失调有关，湿痰淤阻肝络是脂肪性肝基本病机。其病位肝，治在脾，调脾胃、和气血、化痰瘀、通肝络是治疗脂肪性肝病的基本法则，且贯穿于脂肪性肝病治疗的全过程。
【关键词】脂肪性肝病；中医药；经验；齐京
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】
1、对脂肪性肝病病因病机的认识
脂肪性肝病是西医病理学的一个概念。临床虽分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，但从组织学上看酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝几乎没有区别，均是肝脏内以甘油三酯形式堆积的脂肪过多，造成肝脏脂肪变性[1]。脂肪性肝病的病因繁杂，陆维等对无锡市1317例脂肪肝流行病学分析发现肥胖和高脂血症是导致脂肪肝的主要危险因素[2]。王晓，朱玉群等对北京市不同职业7573人体检结果分析，发现北京市成人脂肪肝的患病率高，与高血压、高血糖、高血脂有较高的并存率。范建高，朱军等对上海市3175成人调查发现男性、高甘油三酯血症、糖尿病、空腹血糖增高、高血压病、腰围增粗、BMI增大是脂肪肝的危险因素。丁雯瑾，范建高在世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介中指出：非酒精性脂肪性肝炎是一种分布于全球且越来越普遍的慢性肝脏疾病，与糖尿病和肥胖密切相关。与肥胖相关的胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝发病机制的关键[1]。齐主任依据多年经验结合现代研究认为脂肪性肝病的病因：饮食不节；情志内伤；劳逸失调；失治误治，最终导致以脾为核心的肝脾肾的失调，湿痰瘀阻肝脏而发病。
齐主任强调在脂肪性肝病的具体诊疗过程中，需根据每个患者不同的患病原因，如是否有饮酒史、是否患有代谢性疾病，有没有乙型肝炎、丙型肝炎的肝病史等等，对其病因、病机进行深刻把握，积极谋取去除病因的根本性治疗方法。
2、辨治方法
脂肪性肝病，位在肝，病在脾，与肾相关。痰、湿、瘀既是致病因素，又是脂肪性肝病加重的病理产物，肝经络脉阻滞是痰湿瘀形成的重要条件。齐主任脂肪性肝病的治疗上提出调脾胃、和气血、化痰瘀、通肝络的治疗方法，且贯穿于脂肪性肝病治疗的全过程。
2.1治痰瘀
痰、湿、瘀是脂肪性肝病的致病因素，也是病理产物。湿聚可以生痰，痰阻可以生瘀，瘀又能生湿，周而复始，恶性循环。痰、湿、瘀的形成与人体的气机运行不畅有关，气的推动能力减弱，给痰、湿、瘀的形成创造了有力的条件。因此在治疗脂肪性肝病时运用关老的“治痰必治气，气顺则痰消；治痰要治血，血活则痰化；治瘀要治气，气畅瘀也去；治瘀必化痰，痰化血也治。”的治痰和治瘀法则。治痰多选用橘红、杏仁、瓜蒌、莱菔子、旋复花等，治瘀多选用王不留行、生地、丹皮、赤芍、当归、泽兰等。
2.2通肝络
齐京主任认为治疗脂肪肝应了通肝络，其一肝络生理上为连接肝脏内部表里，运行气血的道路，在病理状态下成为肝脏邪气由表入里，循经入络，弥散传变的必经途径。其二肝脏主藏血，主疏泄，为气血调节的枢纽。肝脏病邪入血，影响肝络更容易，更直接。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其三络脉细小分布，肝络细小，广泛分布于肝脏，为肝输布气血，具有渗濡灌注及气血运行缓慢的生理特点，决定病理上易于瘀滞、渗化失常，变症丛生，日久出现肝纤维化、肝癌等恶症。其四肝络为气血汇聚之处，邪滞肝脏，日久入络，其邪毒、瘀血、痰浊之间的影响通过络脉来实现，肝络成为慢性肝病的主要反应场所，此为肝病“久病入络”的主要理论依据。因此在治疗脂肪性肝病时，通肝络不仅能祛除痰、湿、瘀这些致病因素和病理产物，同时为预防控制肝纤维化、肝硬化的发生和（或）进展提供了有效的治疗方法。临床多选用王不留行、穿山甲、皂角刺、丝瓜络等。
3、用药特点
齐主任辨治脂肪性肝病多结合患者临床表现，舌，脉及各项检查阳性指标分型治疗，肝胃不和用旋覆代赭汤加减；肝郁脾虚用逍遥散或香砂六君子汤加减；肝肾阴虚用二至丸和一贯煎加减；脾肾阳虚，附子理中汤或真武汤加减。气阴两虚用生脉散加减。伴有多食易饥的加生石膏、盐知母、盐黄柏。烦躁易怒，转氨酶较高的加五羚丹（五味子、羚羊粉、丹参）。头晕脑胀，耳鸣，血脂偏高加生赭石、石决明、决明子、生山楂、荷叶等。脾胃虚弱，气血不足的加生黄芪、当归、党参或加四君、四物等。最突出的特点是善用药对和通络之品。
3.1善用对药
旋复花、生赭石：旋复花消痰下气，生赭石轻用重在降逆，二药合用平肝和胃，降逆止呕；橘红、杏仁：化橘红苦平、苦杏仁苦温合用化痰醒脾开胃，为治痰之要药；盐知母、盐黄柏：知母苦寒，滋阴降火，清热除烦，上清肺火，中清胃火，下清肾中伏火。黄柏苦寒，走表下行，善清下焦湿热，泄相火退虚热。二药合用可清三焦之湿热；泽兰、藕节：泽兰横统肝脾之血，藕节纵行上下之血，两者合用统全身气络；皂角刺、穿山甲：皂角刺辛温，温通行散，其性锐猛。穿山甲咸寒善窜,专能行散,能出入阴阳,贯穿透达,二药合用畅达交通肝胆之经络。
3.2善用通（透）络药：
肝经络脉不通是脂肪性肝病形成的重要因素，齐京主任依据络脉不通形成的原理，提出了活血通络、解毒通络、温阳通络、补气通络、化痰通络等。活血通络：常用泽兰、藕节 、丹参、当归、白芍、赤芍、丹皮、王不留行子等养血活血，疏通肝经络脉。解毒通络：常用炒栀子、黄芩、黄连、草河车、茵陈、当药、水飞蓟等清热解毒燥湿通络。温阳通络：常用黑附片、肉桂、桂枝、皂角刺等温通肾阳，畅达肝胆经络。补气通络：常用生黄芪、西洋参、党参、炒白术等补气健脾透络。化痰通络：常用橘红、杏仁、瓜蒌、半夏、白芥子、莱菔子、旋复花、皂角刺、穿山甲等，理气化痰，和胃透络。
4、典型病例
胡某某，男，40岁，初诊日期：2011年2月19日。因“重度脂肪性肝病1年”前来就诊。患者2010年3月份体检发现重度脂肪性肝病，伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷酰转肽酶、血糖和尿酸的升高。素有饮酒史10余年，平均日饮酒量5两左右。有痛风史1年。现上腹及胃脘胀满，大便粘滞不爽，头蒙不清，口苦有味。检查：身高：170cm，体重：90kg ，血压：130/80mmhg。形体肥胖，面色暗红，腹部隆起。化验检查：ALT 57U/L，AST 50U/L，GGT 110U/L，GLU 6.35mmol/l，TG 2.85mmol/L，UA 536umol/L。B超提示：重度脂肪肝。舌象：舌暗苔白厚。脉象：弦滑。西医诊断：酒精性脂肪性肝病、慢性肝炎。中医辨证：痰湿困脾，气虚血瘀。治以健脾化痰，活血通络。方药：党参15克，炒白术15克，茯苓20克，生石膏30克，盐知母10克，泽兰20克，荷梗15克，郁金10克，赤芍20克，橘红10克，枳椇子30克，王不留行20克，泽泻15克，木瓜30克，生甘草6克，威灵仙30克，茵陈20克 ，生山楂15克 ，怀牛膝15克 ，白芍30克，14剂水煎服，每日早晚分2次饭后1小时服用。上方加减服用2个月后复查谷丙转氨酶36U/L、谷草转氨酶30U/L、谷酰转肽酶40U/L、血糖和尿酸均正常，B超复查：轻度脂肪肝。继续门诊巩固治疗1个月后，B超提示：肝胆脾胰肾未见明显异常。随诊1年肝功能正常。
参考文献
[1]世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.丁雯瑾,范建高.实用肝病杂志2014,9,17(5):1-4
[2]1317例脂肪肝流行病学分析及防治对策 陆维,陆新安等.江苏预防医学2005,9,16(3):16-17
论文作者:张永利,指导：齐京
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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