湖北省松滋市妇幼保健院妇产科住院部 河北 松滋434200
【摘要】目的：探讨剖宫产术后再次阴道分娩的可行性。方法：对本院2014年378例剖宫产术后再次妊娠足月后分娩方式的选择。结果：分析所有产妇的分娩方式， 122例选择阴道分娩，其中96例阴道分娩成功。结论：前次剖宫产，再次足月分娩，选择阴道的可行性，但需分娩前评估，产程过程中密切监护。
【关键词】：剖宫产术后；再次阴道分娩
随着计划生育政策的变化，剖宫产术后再次妊娠分娩的人数逐渐增加，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，引起了很多产科医生的思考[1]。2014年我院剖宫产术后再次妊娠分娩378例，250（66.1%）例行再次剖宫产，122（32.3%）例阴道试产，96（78.7%）例试产成功。 当然，并非所有剖宫产术后再次妊娠分娩均可选择经阴道分娩，合理选择病例，与患方良好沟通，加强产程观察，可以提高阴道试产成功率。
一：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相对安全，在一定程度上减低了剖宫产率，避免剖宫产术后母儿近远期并发症，但由于子宫存在疤痕，必须严格掌握适应症，严密监护，否则可能导致母婴不良结局，如子宫破裂，胎儿窘迫，新生儿窒息等，剖宫产再次妊娠经阴道分娩应具备的条件和适应症：
1.前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合良好，无感染。
2.前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。
3.前次剖宫产指征不存在，有未出现新的剖宫产指征。
4.此次妊娠具备阴道分娩的条件。
5.试产过程中产程进展顺利。
6.胎死宫内或胎儿畸形需终止妊娠。
7.有较好的医疗监护设备，具备随时手术，输血和抢救准备。
二：影响剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的因素
1.高危孕产妇比例愈高，阴道分娩可能性愈小。
2.前次剖宫产是因产程过程中绝对手术指征而手术的，如产程过长，分娩的疼痛，胎儿窘迫会使产妇对再次妊娠阴道分娩惧怕。
3.剖宫产术中有其他手术目的，如绝育术，卵巢肿瘤，子宫肿瘤需同时手术，事实上，阴道分娩后再次施术的术后病率远比剖宫产术时同时手术低。
4.医患对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩认识不足，医生作为决策者，应帮助孕妇建立阴道试产的信心。
5.医患关系紧张，医疗纠纷增多，社会对分娩完美结局的期望过高，医务人员为避免风险，对孕妇及家属的剖宫产要求有求必应[2]。
三：剖宫产后再次妊娠分娩阴道分娩禁忌症
1.前次剖宫产指征依然存在。
2.前次剖宫产子宫切口为子宫体部切口，T形切口，或前次剖宫产术后子宫切口愈合不良或术后感染。
3.有子宫破裂史。
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4.本次妊娠距前次剖宫产不足2年。
5.有二次以上剖宫产史。
6.本次妊娠存在绝对剖宫产指征。
7.有严重内科合并症及产科并发症，多胎妊娠。
8.试产失败或出现先兆子宫破裂。
9.高龄产妇。
10.不具备抢救急症患者的条件。
四：剖宫产后再次妊娠阴道分娩的产科处理
1.疤痕子宫再次妊娠的最佳时机：据文献记载，剖宫产术后半年至一年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和纤维组织，而术后2-3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，但随着时间推移，子宫疤痕肌肉化程度越来越差，并且逐渐退化，失去弹性，故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合最佳时机[3]。
2.超声对子宫疤痕愈合情况等评价：我院对剖宫产术后再次妊娠，在孕龄35周彩色多普勒了解子宫疤痕肌层厚度，3mm以上可考虑阴道试产。
3.有良好的医患沟通，使患者对分娩方式的利弊有正确认识。
4.密切观察产程进展，尤其应注意子宫破裂的先兆症状，尽早发现并及时处理异常情况。应做好输液，输血及急诊剖宫产的准备。尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切及阴道助产指征。
5.产后检查，了解子宫切口疤痕处有无裂伤，并观察尿液色泽，产妇生命体征，必要时B超探查盆腔及子宫情况。
五：米非司酮配伍米索前列醇在疤痕子宫中期妊娠引产中的应用米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药物，米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，内源性前列腺素释放使宫颈软化，扩张，类似于自然分娩生理过程的宫颈形态变化，配伍前列腺素类药物用于终止早期妊娠效果肯定，目前，已逐步应用于早期妊娠引产，特别是其它引产方法有禁忌症时。我院2014年15例疤痕子宫中期妊娠引产，孕周15—20周，用米非司酮片分次口服，50mg,一日二次，连用三日，第四天用米索前列醇片200ug，口服或阴道后穹隆上药，3—4小时重复用药，引产均成功，未发生子宫破裂，引产过程中大出血等并发症。
中期妊娠引产方法较多，如水囊，利凡诺，天花粉，米非司酮配伍米索前列醇等。在疤痕子宫引产时，一般认为水囊引产是禁忌的，且易引起感染；天花粉引产，其副反应较大，已较 少用于临床；利凡诺具有安全，简单，经济，成功率高，副反应低，有抗菌作用等优点，但较易出现胎物残留。
对于疤痕子宫妊娠的引产，在掌握适应症的同时，还应注意以下几个方面：1.首先了解患者一般情况，完善相关辅检，如肝肾功能，凝血功能等，掌握药物使用的禁忌症。2.疤痕子宫妊娠引产术前行B超了解胎儿胎盘情况，子宫疤痕愈合情况，以便指导临床。3.引产过程中，要进行专人产程监护，严密观察血压，脉搏，宫缩情况，子宫形态，下腹有无压痛，应备血，随时做好输血抢救准备，并应做好急诊剖腹探查的准备，与患者及家属有良好的医患沟通。4.分娩后仔细检查胎盘，胎膜是否完整，子宫轮廓，必要时B超检查，了解子宫疤痕情况。严密观察子宫收缩，阴道出血及生命体征变化[4]。
【参考文献】：
[1] 韩利红,张小光.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].贵阳医学院学报,2014,39(3):426-427.
[2] 王雪莲,白银花,刘海洋等.首次剖宫产后再次妊娠选择阴道试产可行性分析[J].宁夏医科大学学报,2014,36(12):1393-1395.
[3] 金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学,2014,12(10):1614-1616.
[4] 姜春杰.52例剖宫产后再次妊娠阴道分娩的可行性分析[J].中国实用医刊,2014,41(2):29-31.
论文作者:文小明
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
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