（山东省巨野县人民医院胸外科 山东 巨野 274900）
【摘 要】目的：总结食管癌和肺癌术后乳糜胸的诊治方法。方法：回顾分析我院1989年1月至2014年12月25年间收治的3050例肺癌术后14例及3122例食管癌术后50例并发的乳糜胸患者的临床特点，给予保守治疗无效的患者实施手术治疗，观察患者的诊治情况。结果：肺癌组术后乳糜胸的发生率为0.46%， 食管癌组为1.6%；食管癌术后乳糜胸患者有胸闷、气短、呼吸困难、心悸、脉率加快及呼吸窘迫等临床症状，而肺癌组无明显临床表现；肺癌组中14例乳糜胸患者经保守治疗，均痊愈，食管癌组中50例乳糜胸患者经保守治疗后17例痊愈，3例死亡，再经手术治疗后28例痊愈，2例死亡。结论：食管癌组术后乳糜胸的发生率高于肺癌组；食管癌术后乳糜胸的临床症状比肺癌严重；食管癌术后乳糜胸预后差，对于保守治疗无效的患者需立即实施手术治疗，而肺癌术后乳糜胸一般接受保守治疗即可痊愈。
【关键词】食管癌；肺癌；乳糜胸
【中图分类号】R735.1；R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0310-02
乳糜胸是指由于多种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内的现象。大量乳糜液的丧失，会导致机体严重的营养不良、代谢和免疫功能障碍，而胸膜腔内积液过多会引起胸痛、气短、发热、心悸等症状，严重者会导致呼吸困难，甚至休克。食管癌术后乳糜胸是胸外科较常见的术后并发症，而肺癌术后发生相对较少，但随着近些年肺癌发病率逐年上升，以及对肿大淋巴结清扫的加强等，术后乳糜胸发生率也随之增加[1]。目前临床上对于胸腔积液量相对较少的患者给予保守治疗，如加强营养、采用低脂高蛋白质饮食、输血浆等，但对于保守治疗无效较为严重的患者，需要立即手术治疗，如缝合修补胸导管或采用结扎术等。本研究对我院3050例肺癌术后14例，及同期3122例食管癌术后50例并发的乳糜胸患者的临床特点及诊治情况进行比较总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
3050例肺癌患者，肺癌术后14例发生乳糜胸，这14例患者称为肺癌组，其中男6例，女8例；年龄（38-72）岁，平均年龄55±2.6岁；3122例食管癌患者，食管癌术后50例发生乳糜胸，这14例患者称为食管癌组，其中男25例，女25例；年龄（36-76）岁，平均年龄56±3.2岁；其中这两组患者均出现不同程度的临床表现，如气短、心率加快及呼吸窘迫等，且两组患者均符合乳糜胸的临床诊断标准。
乳糜胸的临床诊断标准为[2]：（1）胸腔引流瓶中有不凝固的牛乳状液体；（2）胸液中含有的游离脂肪滴的脂肪含量高于血浆；（3）胸液在显微镜的观察下可见澄清的脂肪滴；（4）胸液经苏丹Ⅲ染色后，在显微镜下可检测到脂肪滴；（5）乳糜液与乙醚混合后，颜色由乳白色转为澄清。
1.2方法
首先对两组乳糜胸患者均采取保守治疗，依据患者胸腔引流液量、色及质的不同采取不同程度的保守治疗，包括输入血浆、白蛋白等、低脂饮食、加强营养及胸腔闭式引流等，观察每组患者每天胸腔引流液量、色及质情况，治疗一段时间后，对胸液量仍然没有减少或>800-1000ml/天的患者给予手术治疗。
手术治疗的具体方法为：术前2h给予患者口服适量的牛奶和花生油混合液，以便术中寻找胸导管损伤的部位，对于找到胸导管的患者，在瘘口上、下进行结扎，再在膈肌上5cm处大块结扎胸导管及周围脂肪组织，对于无法找到胸导管的患者，单独在膈肌上5cm处大块结扎胸导管及周围脂肪组织，关胸前胸腔内喷上洒灭菌滑石粉，以促进胸膜腔尽早粘连。术后根据患者情况，一般7天拔除胸引管。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验分析，计量资料比较使用t检验分析，统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1肺癌和食管癌术后乳糜胸的发生率
3050例肺癌患者术后14例并发乳糜胸，发生率为0.46%，3122例食管癌患者术后50例并发的乳糜胸发生率为1.6%。可见癌患者术后并发乳糜胸发生率显著大于食管癌患，P<0.05。
2.2肺癌和食管癌术后乳糜胸的临床表现
肺癌组术后乳糜胸患者中乳糜样胸水为14例（14/14），苏丹Ⅲ阳性为14例（14/14），其比例远远大于食道癌组，分别为15例（15/50），26例（26/50），P<0.05；肺癌组患者的术后胸水量明显小于对照组，p<0.05。具体数据见表1。
2.4 肺癌和食管癌术后乳糜胸诊疗情况
对肺癌和食管癌两组术后并发乳糜胸患者进行输入全血、血浆、白蛋白等、低脂饮食、加强营养及胸腔闭式引流等保守治疗后，其中34例患者胸液量逐渐减少，肺癌组14例、食管癌组20例，31例治疗11-27 天，平均（18±1.3）天后痊愈，2例因而全身衰竭治疗无效死亡，1例合并肺部感染致呼衰死亡（均为食管癌组）；另外30例因治疗后胸液量仍然没有减少或>800-1000 ml/天，接受了手术治疗，28例患者痊愈，1例患者术后胸液量仍>800-1000 ml/天，最终全身衰竭死亡，1例合并肺部感染致呼衰死亡。
3 讨论
外科手术损伤胸导管是引起乳糜胸的常见原因，其发病率约占所有开胸手术并发症的0. 2% -0.5%。肺癌及食管癌术后均可并发乳糜胸，但据报道食管癌术后乳糜胸发生率远远大于肺癌[3]，本实验中3050例肺癌患者术后14例并发乳糜胸，发生率为0.46%，3122例食管癌患者术后50例并发的乳糜胸发生率为1.6%，与已经报道数据相似。
从发生原因上分析，由于胸导管与食管在解剖上相邻，所以一般认为食管癌术后乳糜胸多是由于术中损伤胸导管所致，一般损伤为其主干，故术后胸液量较大，此外还与外侵情况、肿瘤部位、淋巴结清扫及胸导管变异有一定关系[4]，本研究中食管癌术后引发的50例乳糜胸患者中有30例因为保守方法治疗后胸液量仍然很大，给予了手术治疗。而肺癌术后乳糜胸由于术中清扫淋巴结时损伤了胸导管，因为有时某些淋巴结可与胸导管是相连的，在清扫这些淋巴结时根部未结扎易造成淋巴漏，从而引起乳糜胸[5]，所以术中淋巴结清扫术时应注意对有关淋巴结的小淋巴管进行确切的电凝，本研究中肺癌术后引发的14例乳糜胸患者经过保守治疗后均痊愈，说明对于肺癌手术后的乳糜胸，均应首先考虑内科保守治疗，无效时再考虑手术治疗，这与以往的研究结论也相符合。
从本研究分析可知，食管癌术后乳糜胸的胸液量明显多于肺癌，从而使食管癌术后乳糜胸患者的临床症状非常显著，而肺癌患者术后发生的乳糜胸对患者影响很小, 只发现有4例患者出现胸闷、心悸等现象，所以乳糜胸的诊断并不困难，引流液为乳白色或红色的乳糜样，并且苏丹Ⅲ染色呈阳性，胸液量显著升高等均为乳糜胸的临床症状，但应注意如患者引流液较多，但白蛋白不低，白细胞不高，即使颜色为淡红色也应考虑为乳糜胸，并应注意与假性乳糜胸鉴别。
开胸术后因大量乳糜液的丧失,会引起低蛋白血症、水电解质失衡及代谢和免疫功能障碍等，严重者会因呼吸功能衰竭而死亡，所有一经确诊后应积极治疗，保守治疗时临床上治疗乳糜胸的首选方法，如括输入全血、血浆、白蛋白等、低脂饮食、加强营养及胸腔闭式引流等，如果治疗一段时间后胸液量已然很大，必须改用手术治疗。据经验分析，对胸液量<1000ml/天的患者可采用保守治疗，而>10000ml/天的最好介绍手术治疗，本研究结果中肺癌组患者经过保守治疗后均痊愈，但食管癌组患者中保守治疗后有3例因治疗无效死亡，所以临床上肺癌术后乳糜胸保守治疗效果好，而食管癌术后乳糜胸保守治疗风险较大，必要时必须采用手术治疗。
对于手术治疗方面，发生乳糜胸后，由于组织水肿明显等原因，术中不易找到瘘口，采用淋巴管造影技术可以提高成功率高，但因其成本过高，操作过程复杂，不被广泛使用，术前口服牛奶和花生油混合液有助于找到瘘口，该方法简单、成本低，适合临床上应用。本研究术中发现瘘口者仅为9例(9/30)，概率非常低，所以研究认为，对未见到瘘口者，可采用单独在膈肌上5cm处大块结扎胸导管及周围脂肪组织的方法。
综上所述，食管癌组术后乳糜胸的发生率高于肺癌组，食管癌术后乳糜胸的临床症状比肺癌严重；食管癌术后乳糜胸预后差，对于保守治疗无效的患者需立即实施手术治疗，而肺癌术后乳糜胸一般接受保守治疗即可痊愈。
参考文献：
[1]陈友,鹏程,徐宝岑等.肺癌术后乳糜胸的治疗体会[J].内蒙古医学杂志，2014，46（5）：610-611.
[2]何彦侠,薛兵,赵淑敏等.乳糜胸的病因、临床特点及诊治进展[J].海南医学，2015，（6）：850-851,852.
[3]徐启良.肺癌与食管癌术后乳糜胸的临床特点分析[J]. 中国肿瘤临床与康复,2012,19 (4):300-301.
[4]程鑫,杨小光,李伟民等.食管癌术后乳糜胸并发症的临床治疗研究[J].中国实用医药,2015,(7):103-103,104.
[5]宝福洲,瞿智祥,邓修平等.肺癌术后乳糜胸的治疗探讨[J].中国卫生产业,2014,(8):71,73.
论文作者:田新国
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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