【摘要】目的：探讨覆膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型主动脉夹层的技术及疗效。方法：对6 例主动脉夹层进行分析，6例患者均行股动脉穿刺插管至升主动脉造影，了解主动脉真假腔、夹层裂口及其与重要血管分支位置关系。切开股动脉置入覆膜支架，封堵原破口，置入后即刻造影检查。观察真假腔血流变化、主动脉分支供血的情况。结果：6例患者支架置入定位准确，术后即刻造影显示真腔明显扩大显影良好，近端裂口未见内漏，原假腔未再见显影或少量远端裂口返流影。无截瘫及瘤体破裂等严重并发症。所有患者术后随访均恢复良好。结论：覆膜支架腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层具有简捷、微创、并发症少、术后恢复快等优点，但远期效果有待进一步观察。
【关键词】主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0016-02The experience of endovascular exclusion on 6 cases of acute aortic dissection bystent-graftsHUANG Zhi-jun, MU Xiang-ming, SUN Peng-fei, LIU Yan-hong, Liu Gao-qiao（General Surgery Center, Yancheng 1st peopel Hospital, JiangSu, China, 224001）abstract:Objective: To investigate the techniques and effectiveness of endovascular repair for treating Stanford type B thoracic aortic dissection. Methods:Treatment of 6 cases of aortic dissection was retrospectively analyzed.6 patients were performed femoral artery puncture intubation to the ascending aortaangiography, understanding the aortic true and false lumen, interlayer fissure and its relationship with important vascular branch location.we cut the arteryand put in stent-graft to block the primary crevasse, and then immediately given an angiography to observe the true and false cavity blood flow changes,aortic branch blood supply. Results: with accurate stent implantation, 6 patients by immediate angiography showed a significant increase in the true lumen,no leak in the proximal tear, no contrast agents development in the false lumen or a small amount of distal tear regurgitation.No paraplegia and seriouscomplications such as tumors bursting.All patients with postoperative follow-up were recovered well. Conclusion: the treatment of stanford type Baortic dissection by stent-graft is simple, minimally invasive, less complications and fast recovery, but the long-term effect remains to be seen.keywords:Acute aortic dissection, Stent-graft, Endovascular exclusion
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种严重威胁生命的主动脉疾病，年自然发病率高达万分之一[1]，以发病急、进展快、病死率高为主要特点。近年来，随着数字减影血管造影术(DSA)和CT血管造影(CTA) 的发展，使AD的诊断与治疗日益准确而快捷。腔内隔绝术(endovascular exclusion，EVE)的发展极大的丰富了AD 的治疗，不仅能减轻手术的创伤，还能增加手术的安全性，使得众多的Standford B型AD患者得到及时安全有效的治疗。近年来我院共收治急性StandfordB型AD 患者6 例，全麻下行腔内隔绝术治疗后均得到满意的效果，现将诊疗体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料6 例患者中男性4 例，女性2 例，平均年龄45 岁，其中有原发性高血压者5例，外伤病史者1 例。患者主要症状均表现为突然发作的胸背部剧烈疼痛。患者术前行CTA检查明确夹层动脉破口位置、累及范围。入选病例标准：术前CTA明确诊断为主动脉夹层StandfordB型。
1.2 手术方法患者麻醉后取平卧位，在髂动脉未受累的一侧解剖出股动脉作为导入动脉。全身肝素化后经股动脉穿刺置入5F 猪尾导管（带标尺），至升主动脉后进行造影。分辨出左锁骨下动脉开口和夹层破裂口部位，准确区分真假腔，并做标记，同时明确肾动脉、腹腔干等主要分支动脉有无受累。测量瘤颈长度及瘤体直径，据此选择配套移植物。将超硬导丝通过导入动脉导入真腔并直达升主动脉，再沿超硬导丝导入移植物，定位完成后将收缩压控制在70-90mmHg 之间，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。移植物释放结束后再次行主动脉造影，注意观察左锁骨下动脉及移植物是否通畅，移植物近端或远端是否存在内漏，有否有扭曲及移位。DSA证实AD假腔已被完全隔绝且不再显影，则退出导管，缝合导入动脉。
2 结果6例覆膜支架均置入成功。支架置入定位准确，夹层近端破口完全封闭，未见内漏，左锁骨下动脉、肾动脉等主要分支动脉均良好显影，真腔明显扩大显影良好，其中4例原假腔未再见显影，2例远端裂口有少量返流，腔内隔绝效果满意。术后均无截瘫及瘤体破裂等严重并发症，无围手术期死亡。
3 讨论
3.1 主动脉夹层的诊断主动脉夹层临床表现复杂，如不提高警惕，极易误诊，根据撕裂范围及组织供血障碍范围的不同，可表现为腹痛、休克、急性肾衰竭、肠坏死、神经系统症状等[2]。本组有2例因误诊为心绞痛而耽误治疗，虽未导致不良后果，但不同程度的延误了患者的治疗。因此，对于有心绞痛、高血压病且有上述临床表现的患者，除要考虑常见疾病外，更要高度警惕主动脉夹层的可能。
3.2 麻醉方式的选择本组6 例患者有5 例采用全身麻醉，1例行局部麻醉，术中及术后控制生命体征平稳，在造影至释放支架前后要保持球管及患者体位不变。我们术中一般直接从股动脉插管造影，然后在显示器上标记左锁骨下动脉开口及近端破口部位。本组有1例患者术前CTA显示一破裂口位于降主动脉，对定位要求不高，因此我们选用了局部浸润麻醉，取得了满意效果。特别对于患者合并有严重心肺功能不全，不能耐受全麻，而且CTA显示近端撕裂口位于降主动脉离左锁骨下动脉较远的位置，选择局部浸润麻醉是可行的。
3.3 主动脉夹层真、假腔的鉴别鉴别主动脉夹层的真、假腔是腔内隔绝术治疗成功的关键，需根据多种影像学检查结果综合判断[3]。判断主动脉夹层真、假腔主要通过以下几点特征：真腔常位于主动脉弓内圈，真腔口径常小于假腔；真腔收缩期表现为正向血流，收缩期真腔可扩张，真腔内血流速度多正常，显影速度相对较快；假腔内可出现正向血流减少或逆向血流；真腔内附壁血栓少见而假腔内常见。
3.4 腔内移植物的选择覆膜支架的规格选择在EVE手术中的起到至关重要的作用。首先，覆膜支架的直径应比病变近端的正常动脉直径大15%左右，临床操作中我们一般选择比测量所得病变近端正常动脉直径大20%的支架，这样可保证移植物与主动脉紧密贴合。其次，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中根部大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，而截瘫的主要原因是脊髓根部大动脉血流被移植物阻断，保留脊髓根部大动脉血流是避免截瘫的关键，而该动脉起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。因此，支架覆膜段远端不超过第六胸椎为宜，至多不能超过第八胸椎平面[4]。
3.5 腔内移植物释放的定位为了有效防止内漏的发生，我们术中在准确标记左锁骨下动脉，使移植物尽可能地靠近左锁骨下动脉开口。国内外学者报道，在主动脉夹层腔内治疗中采用移植物封闭左锁骨下动脉以避免内漏的方法是方便安全的[5]，此方法主要是针对部分瘤颈长度小于1.5cm 的Standford B型AD患者。由于评价EVE 治疗AD(StandfordB 型)远期的方法尚不统一，且国内外均缺乏上大规模临床随机对照研究，因此，其远期疗效还有待进一步临床观察。
参考文献[1] 刘明伟,蒋立虹.主动脉夹层思路与技巧.实用全科医学,2008,6(6):628-629.[2] Isselbacher EM.Diseases of the aorta Cecel testbook of medicine.22ndedition.Cioldman&Ausiello D eds.Philadelphia: Saunders,2004:460-465.[3] 景在平.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南(初稿).中国实用外科杂志,2004,24(3):129-133.[4] Charly Gaul,Wenke Dietrich,Ivar Friedrich,et a1.Neurological symotomsin tape aaortic dissections.Stroke,2007,38(2):292-297.[5] Hausegger KA,Oberwalder P,Tiesenhausen K,et a1.Intentional left subclavianartery occlusion by thoracic aortic stent grafts without surgicaltransposition.J Endovas Ther,2001,8(5):472-476.
论文作者:黄志军 穆向明 孙鹏飞 刘高巧 刘艳红
论文发表刊物:《医师在线》2014年第11期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：主动脉论文; 动脉论文; 夹层论文; 支架论文; 患者论文; 腔内论文; 造影论文; 《医师在线》2014年第11期(下)供稿论文;