【2】河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 河南 郑州 450000
摘要：目的 探讨载药抗生素硫酸钙治疗慢性股骨骨髓炎的临床疗效。方法 2012年3月到2016年11月收治的慢性股骨骨髓炎患者21例，其中女性6例，男性15例，年龄在24-60岁之间，平均年龄35岁，病程为6-36月，均为单侧慢性股骨骨髓炎，手术采用彻底清创，载药抗生素硫酸钙填充骨髓腔，一期缝合的方法，术后常规应用敏感抗生素及口服中药治疗。术前与术后1周及末次随访观察患者血沉、C-反应蛋白及白细胞等实验室指标的改变情况，以及患者的临床症状是否消失，并在随访期间行X线检查观察抗生素硫酸钙吸收情况。结果 17例患者感染控制良好，感染未复发,4例患者术后有淡黄色渗出液渗出，经伤口换药及服用中药后，症状消失。所有患者随访6-24月，平均18个月。术前与术后1周及末次随访的血沉、C-反应蛋白及白细胞等实验室检查指标较手术前比较均有明显改善；术后随访期间X线检查均显示抗生素硫酸钙吸收良好，无感染再复发。结论 载药抗生素硫酸钙治疗慢性股骨骨髓炎可以有效的控制感染，改善患者症状，有显著的临床疗效。
关键词 慢性骨髓炎 万古霉素 硫酸钙
引言 骨髓炎是一种涉及骨骼的骨膜、髓腔及皮质骨等骨组织破坏的炎症。多数慢性骨髓炎一般是由急性骨髓炎治疗不当或不及时而引起的，以骨质增生、增厚、硬化、坏死，伴脓肿、窦道等为特征的临床表现的疾病，按病因病机可分为：血源性骨髓炎，创伤性骨髓炎及蔓延性骨髓炎[1]。慢性股骨骨髓炎是病菌通过体表的伤口或切口进入骨组织引起的感染。该疾病迁延难愈，容易出现反复，严重影响了患者的生活质量及生命健康。本文报道了载药硫酸钙治疗21例慢性股骨骨髓炎，临床疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3月—2016年11月收治的慢性股骨骨髓炎患者21例，其中女性6例，男性15例，年龄在24-60岁之间，平均年龄35岁，病程为6-36月，所有患者随访6-24月，平均18个月，均为单侧慢性股骨骨髓炎，进行常规抗感染治疗后，行清创联合载药硫酸钙治疗。
1.2手术方法
患者仰卧位，在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，首先切除窦道，切除所有感染、坏死组织，暴露骨感染部位，用咬骨钳清除死骨，磨钻磨去硬化骨至骨表面有正常渗血为止。将取出的多处炎性组织及脓液送病理科进行细菌培养。双氧水及生理盐水冲洗伤口3遍，碘伏浸泡（不少于10分钟），然后用一次脉冲加压庆大霉素混合生理盐水3000ml持续冲洗，重新消毒、铺无菌巾单，更换新的手术器械，术者更换手术衣及手套。制备万古霉素硫酸钙颗粒（硫酸钙与万古霉素粉末的比例20:1），将其搅匀后放入预制的颗粒槽内，待其凝固后将其从颗粒槽中取出，将其均匀充填至骨髓腔内，最后放置引流管，缝合伤口。
1.3 术后治疗
术后根据患者所培养的细菌类型及药敏，针对性应用敏感抗生素，同时口服中药治疗。
1.4 疗效评定
密切观察患者术后伤口的愈合情况，于术前，术后1周及末次随访做相应的实验室检查监测患者的各项生理指标和感染控制情况，参照《中医病症诊断疗效标准》[2]来判断其实际临床疗效，并行X检查观察患者的抗生素硫酸钙吸收情况。
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2.结果
17例患者感染控制良好，感染未复发,4例患者术后伤口有淡黄色渗出液渗出，经多次伤口换药及服用中药后，症状消失，伤口愈合。术后随访期间X线检查均显示抗生素硫酸钙吸收良好，无感染再复发。
3讨论
3.1慢性创伤性骨髓炎
慢性创伤性骨髓炎多是由于开放性骨折未能彻底清创或虽经清创但创伤及污染较重，或由关节置换手术术后感染所引起，常发生于骨折部位。其致病菌以革兰阳性细菌为主，也发现有革兰阴性细菌，其中革兰阳性细菌中以金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性细菌中以铜绿假单胞菌为主，但总的来说造成慢性创伤性骨髓炎仍以葡萄球菌感染为主[3]。而慢性创伤性骨髓炎的缠绵难治除其疾病本身的解剖学和病理学特点决定外，感染疮口及损伤组织细菌生物膜（Bacterial biofilm，BBF）的形成是难治的主要原因之一。BBF是由附着于有生命或无生命物体表面被细菌胞外大分子包裹，具有特殊的内部生态环境和不同的细菌基因表达，对抗生素和宿主免疫防御机制的有很强的抗性。因此导致坏死组织、感染细菌难以彻底清除，使慢性创伤性骨髓炎反复发作，难以愈合。
3.2局部抗生素缓释系统
慢性创伤性骨髓炎由于BBF的形成，一般的常规抗生素治疗难以到达有效的治疗目的，因此手术清创是治疗慢性骨髓炎的必要手段之一。其治疗原则为：彻底清除病灶内的死骨、硬化骨及肉芽组织、消灭残存细菌、重建修复骨与软组织缺损、局部及全身应用敏感性抗生素[4]。局部抗生素缓释系统是目前治疗本病的主要方式，也是骨科医生研究的重点、热点话题。可吸收常用的抗生素载体主要有磷酸钙、硫酸钙等生物有机材料[4]。硫酸钙作为可吸收生物材料中的重要成员之一，有如下几个方面的优势：①具有良好的生物相容性和安全性，可在人体内完全吸收，不需二次手术，避免了再次创伤，减轻了患者的痛苦和经济负担；②硫酸钙有成骨作用，对慢性骨髓炎导致的骨缺损有修复能力[5]；③硫酸钙有良好的水溶性，耐高温，可以提供高效、持续的抗生素释放能力。研究表明[3]导致慢性股骨骨髓炎的致病菌是以葡萄球菌感染为主，万古霉素作为对革兰阳性细菌的敏感抗生素，因此对革兰阳性细菌引起的慢性骨髓炎有着良好的治疗效果，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)[6]。而万古霉素的高安全性、热稳定性、低过敏性、抗菌谱广等的特点与硫酸钙相结合可以更好地发挥两者的优势，促进感染的控制、骨与软组织的修复及疮口的愈合。
3.3总结
对于慢性股骨骨髓炎的治疗，硫酸钙可与敏感抗生素万古霉素混合制成颗粒，填充骨空腔效果好，同时硫酸钙部分具有诱导成骨作用，因此该缓释系统确实可以对大多数慢性骨髓炎起到积极的作用。值得在临床上进一步探索推广。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M].第四版.北京：人民军医出版社，2012:1557-1563
[2]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:141-143.
[3]乔林,夏志林,刘健,张光武,刘复州,辛艺,张树明,黄雷.多中心创伤后慢性骨髓炎的细菌谱特点及药敏分析[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(9):769-774.
[4]张伟杰.载万古霉素硫酸钙治疗慢性骨髓炎的临床研究[D].山东中医药大学,2015.
[5]甘先民,侯悦媚,黄乙勇,黎行宙,符凯.不同成分硫酸钙植入对胫骨慢性骨髓炎患者的临床疗效评价[J].中华医院感染学杂志,2017,27(12):2763-2766.
[6]龙亚周,朱泽兴,于燕,张树明.万古霉素不同给药途径治疗慢性骨髓炎的研究进展[J].中华外科杂志,2016,54(9):716-720.
论文作者:刘玙平1,刘继权2
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/2
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