过度市场化与高度分权化：中国医疗卫生改革的双重误区，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,中国论文,化与论文,误区论文,高度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
健康权是最基本的公民权利，是社会起点公平的重要保障，也是经济和社会可持续发展的保障，对健康投入是国家和政府不可推卸的职责。市场经济体制改革和财政分权改革以来，我国经济财政状况不断向好，卫生费用增长很快，然而卫生绩效却不容乐观。中国医疗卫生体系从改革前被国际组织推崇的典范“沦落”为当前的反面案例（注：World Bank， 1990， 1997; Killingsworth， 2002。），结果令人深思。本文认为，卫生领域的过度市场化和高度分权化是问题的主要根源。因此，建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的医疗卫生服务，提高投入绩效，满足广大人民群众基本医疗需求，实现全民健康保障。
一、近年来中国医疗卫生呈现出高度市场化和分权化特征
（一）医疗改革与发展过程中的过度市场化
随着我国经济实力的不断增强，卫生总费用也持续增长，2003 年卫生总费用达6623.3亿元，占当年GDP比重由改革开放初期的3％左右上升到2003年的5.65％。从结构变化来看，改革开放以来，居民个人卫生支出比重上升很快，从1980年占卫生总费用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均医疗费占其消费支出比重也呈上升趋势，成为仅次于食品、住房的第三大开支。同一时期，政府的卫生支出却从36.2％下降到17.2％，平均每年降低约1个百分点。从这种结构变化里， 可以清晰地看出，我国医疗卫生事业呈现出高度市场化的特征。
在欧美发达国家，医疗卫生费用平均约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6％（2003年）。与经济发展水平同我国相近的国家相比，泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），也都大大高于我国的水平。
具体到对医疗机构的投入，政府支出也基本上是在逐年减少。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均在30％以上，2000年这一比重下降到7.7％。由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向。群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款和其他方式融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分也要靠患者负担的医疗费用来偿还。
（二）体制变革中的高度分权化
从上世纪80年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与此相随，卫生领域也进行了大规模的分权改革，财政事权的下移也涉及到了卫生领域。在过去10年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5％，中央本级卫生支出约为2％，其他均来自地方政府支出，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的55％～60％。这表明我国地方政府（特别是基层政府）是卫生公共支出的主体。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主负担教育和医疗卫生支出的制度安排相反。
二、市场化与分权化的双重推进
（一）卫生市场化改革的演进
医疗卫生市场化改革的起溯点一般为1985年，标志性的文件是1985年国务院批转的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。
此后，1988年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，进一步提出了市场化的具体措施。如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；在公共卫生方面，允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”，甚至“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”；而在财政经费保障方面，则是“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干。”
正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，基本上是复制了国企改革的模式。在市场化医改过程中，点名手术、特殊护理、特需病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。
中央有关部门虽然没有主张医疗卫生服务全面商业化、市场化，但是强调分类改革。2000年，国务院办公厅批转国家体改办等八部委《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，医疗服务价格放开，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，追求公益目标。同时提出“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，一些“热钱”进入医疗服务市场。许多规模较大的民营营利性医院，也正是在这时建立起来的，较大规模的“市场化”改革从此开始。
在上述政策导向下，公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间逐步走向全面竞争，医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场来决定。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。
这种倾向套用了一个简单的泛市场化逻辑：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，但实际结果却大相径庭。一个实证是江苏省宿迁市从1999年开始的市场化改革，将医疗机构全部推向市场（注：1999—2004年，宿迁除2家公立医院外，其他133家公立医院均被拍卖， 医疗事业基本实现政府资本完全退出。），实行私有化，在这场效仿“美国模式”的改革中，政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。
（二）财政分权化对卫生市场化的倒逼
卫生市场化一方面来自于政府的市场化改革指导思想，另一个重要原因是财政体制变革中财政分权改革对卫生市场化的倒逼。在财政分权改革中，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化的重要促动因素。
在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”，经济越穷的省份，政府卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。
包干的思维不仅限于财政体制，而且也沿袭、渗透到对医疗卫生服务机构的财务管理上。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于事业单位，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，行政机关是“包而不死”，真正“包死”预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济和价格指数都迅速增长的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。政府试图借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题。这种取向从1985年的卫生改革方案中便可略见端倪（注：参见1985年4月25日《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》。这份政策文件认为，卫生事业发展缓慢的主要原因一是公共卫生事业经费和投资严重不足，医疗收费标准过低，医疗机构亏损严重；二是政策限制过严，没有把民间投资的积极性调动起来。为此，文件在提出鼓励集体或个人兴办医疗机构的同时，允许医疗机构提高收费标准，且“计划免疫注射和妇幼保健服务要适当收取劳务费，卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检、药品审批和药品检验等都要收取一定的劳务费和成本费。”），这份政策文件既没有试图设计一种机制促进政府增加卫生投入，也没有找到控制成本的办法，而是赋予卫生机构以收费来弥补资金缺口的政策。
1994年的分税制改革是一次体制大调整，政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。然而1994年的体制改革在提高了中央财政收入比重的同时，却又相应削弱了地方财力。特别是作为卫生支出主体的县乡财政（55％～60％的政府卫生支出来自县乡两级），在分税制改革中，由于上级政府纷纷层层集中财力，财政状况日愈艰难，甚至只能维持基本的运转，卫生事权与财权高度不对称。在这种情况下，县乡政府对一些公立卫生机构，要么经费补助日益减少，要么直接将其变卖，强行推向市场。
政府卫生事业费减少的一个严重后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。上世纪90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费，公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降，1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％（注：资料来源：卫生部第二次国家卫生服务调查分析报告，卫生部网站（www.moh.gov.cn）。）。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收，医疗卫生机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为，其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。
三、市场化、分权化改革下我国卫生事业的总体绩效
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄弱，人民物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被视为一个非常成功的典范。刚解放时，中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到上世纪70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％～85％的人口享有基本医疗保健。人均寿命从旧中国的不到40岁提高至70年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到80年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉（注：建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。见世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社，1994年。）。
在2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列144位，比埃及（第63位）、印度尼西亚（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、苏丹（134位）、海地（138位）还要低，而这些国家的人均GDP都没有中国高，这个结果令人深思。有学者甚至指出，近10多年来，中国的医疗体系已在低水平上患上了“美国病”（贡森，2005），即卫生费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性差，卫生资源利用效率低下，人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
（一）群众“看病难，看病贵”矛盾日益突出
2003年第三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为严重的是，将近五成（48.9％）的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的达29.6％，突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。统计表明，近8年（1996～2003年）来， 医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13％和11％，大大高于人均收入增长幅度，人民群众经济负担沉重，这其中有合理的因素，更多要归因于体制、机制以及医药购销和医疗服务市场化过程中带来的各种不合理因素。
（二）公共卫生体系出现薄弱偏废
市场化和分权化改革的一个直接后果是公共卫生和疾病防疫体系偏废薄弱。由于财政资金困难（尤其是地方基层）和补偿机制的不健全，许多公共卫生和防疫机构“剑走偏锋”，从计划免疫、疾病监控等公共卫生服务工作转向提供有偿性的医疗服务，甚至对不少计划免疫内的项目也实行收费。这就直接导致享受公共卫生和防疫服务面的缩小，对全社会健康状况带来危害。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，传染病患病人数仍居高位。据调查统计，1995年后结核病又有回升迹象，目前全国结核病患者人数约450万，仅次于印度，列世界第二位， 其中传染性肺结核病人约200万，乙型肝炎病毒携带者估计占全世界三分之一。
（三）卫生筹资和卫生服务享有公平性的恶化
由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方（县或以下），各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大，最终导致健康状况差距拉大。财政分权改革以来，公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平状况，2000年中国卫生筹资的公平性在WHO 的191个会员国中排名188位，排位倒数第四，仅稍好于巴西、缅甸和塞拉利昂。就卫生筹资体制的公平性而言，中国卫生体制成为了世界上最糟糕的体制之一。
四、建立政府与市场、政府层级间规范的卫生事权承担机制
（一）恢复公共卫生和基本医疗领域的政府主导地位
首先，在公共卫生领域，存在着显著的外溢效应，具有效用的非竞争性、受益的非排他性和效用的不可分割性，公共卫生是一种纯公共产品，也是一种社会必需品。政府必须承担起供方的全部职责，向社会所有成员免费提供这一公共产品。
其次，在基本医疗领域，尽管具有准公共产品属性，但完全市场化也是行不通的。市场机制在于通过消费者和供给者之间的平等博弈、利益表达，达成均衡价格。但在医疗卫生这个特殊的领域，供给者（医院）因为掌握着“专业知识”以及由于这种专业地位造成的特殊权力，使消费者在信息和权利上处于绝对劣势。通常来说，疾病的发生具有不确定性，患病之后又必须及时求医，病人的康复和康复程度也是不确定的。医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。在这种情况下，供给的增加并不必然导致医疗价格的降低，而有可能是医生过剩、医疗服务和药品过度使用。其结果医疗费用快速上涨，不仅仅是浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命。所以，在医疗卫生领域中并不是有了一个“好的市场”就能解决问题。要保障人人享有基本医疗卫生服务，只能由国家承担起这个责任。
再次，健康权是最基本的公民权利，从社会公平、公正、正义的角度出发，居民对基本健康的享受不应完全建立在其支付能力的基础上，向贫困人群、弱势群体提供健康服务是体现政府和社会人文关怀的重要方面。
（二）增加财政卫生投入，建立卫生基本服务包，实现全民基本医疗保障
目前，中国已经发展到了人均GDP1000美元以上的水平，人们对健康、保健、教育、环境卫生等方面的需求逐渐加大，建立一个覆盖全民的基本医疗保障体系是我国建设全面小康社会和实现经济和社会协调发展的内在要求。我国医疗卫生事业的目标是要走向全民健康保障，而目前只面向部分人的选择性医疗保障不仅违背了公平性，而且成本其实很高。
实现全民基本医疗保障，制定和实施旨在投资于人民健康的基本政策，使有限的卫生资源得到充分利用，改善公共卫生和基本医疗服务在欠发达地区和低收入人群之间的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距。实现全民医疗保障一个有效的途径是建立一个覆盖全社会的卫生基本服务包。
卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包（the essential public health package）和基本医疗服务包（the essential clinical package）。根据世界银行的《世界发展报告—投资于健康》（1993），在世界范围内，政府可实施的效益成本比高（high costeffectiveness）的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而最有效的医疗服务包则包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾和营养不良等病例管理等，所以这些都应列入卫生基本服务包覆盖范围。公共卫生和基本医疗服务包之和构成了基本卫生服务包，它所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异，取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下，基本服务包要先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，以后随经济和财政能力的逐步提高再逐步扩大保障内容。在这个过程中，有必要将一些效益成本比低的卫生或治疗项目，如心脏手术、由肥胖引致的肝癌、肺癌、胃癌的治疗，HIV药物治疗，早产儿的精细护理等排除在基本服务包之外。
世界银行估算，如果卫生基本服务包能有效覆盖到80％的人口，那么对低收入国家来说，至少能减少15％左右的疾病和疾病负担，对于发展中国家来说，减少程度将达到32％。
基于基本健康平等获取的原则，所有的居民都应普遍而平等获得基本服务（注：科尔奈，《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》第41页和第150～154页。中信出版社2003年。），这一基本权利必须写进法律，国家应从经济上和组织上确保对这一法定承诺予以支持。基本服务的资金来源主要是公共财政，即公民纳税或向公民强制性征收的社会保险金。
基本卫生服务包提供要坚持“低水平、广覆盖、高效率”的方针。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》的统计，1990年全世界卫生总支出1.7万亿美元，其中发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87％，中国医疗卫生总支出只占全世界卫生总开支比重的0.76％，如果按照实际购买力平价计算，占世界卫生总支出比重的3％。这反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们要用世界大约3％的卫生资源，去解决世界上22％人口的健康问题。这就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同（发达国家占了世界87％的卫生支出资源，是“高卫生水平、高投入、高消费”的模式，2003年美国的人均卫生费用为5635美元，OECD国家平均人均卫生费用3800美元，均大大超过我国当前1090美元的人均GDP，这种模式很难照搬）。必须找到一种与中国国情相适应的卫生发展模式，即“低卫生水平、低投入、适度消费、公平服务”的模式，选择效益成本比较高的卫生干预重点和项目，组成卫生基本服务包，为所有的人提供最基本的、均等化的公共服务。
（三）在正确处理政府与市场的合理分工的基础上，划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式
为了合理地分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。
公共卫生方面，包括计划免疫、传染病控制、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式可以是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可予以减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险，也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，逐步扩充服务包涵盖的内容。
（四）规范政府间卫生事权分担体制与机制
政府间卫生事权的合理分担需要以公共财政体制完善为基础，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制。
从理论上分析，卫生事权划分应主要根据卫生公共产品效用外溢范围的大小来确定其由哪一级政府来负责提供和筹资，如全国性的传染病、健康教育应由中央政府来负担；具有区域间效益外溢的卫生服务和产品要通过规范的转移支付来解决。同时，现实中卫生事权划分又受各级政府间财力安排、地方政府的强弱状况、区域管理成本等诸多因素的影响。
卫生医疗服务是实行中央集权制还是分权制，理论界尚存争议，各国实践也存在较大差异。我国人口众多、各地经济社会条件差异大，加上长期以来实行“统一领导、分级管理”的行政管理体制，卫生事业不大可能由中央大包大揽，关键是如何合理划分各级政府之间的事权。明确中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任，必须以统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整为前提，这是一项复杂而又敏感的工作，长期来看，需要在行政管理体制和财政体制改革中统筹研究解决。在近期，则需要适当调整中央和省级政府的收入和卫生支出比例，调整中央财政支出结构，增加医疗卫生支出。
为实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，需要根据卫生产品和服务效用外溢边界，并着眼于社会整体公平的考虑，合理划分政府间的卫生事权。一个建设性的考虑是：中央政府的主要职责应包括：①对于卫生基本服务包，如计划免疫、传染病控制等大部分应由中央予以承担，筹资以中央财政为主，尤其是公共卫生提供、组织与管理，这是基于这类卫生服务跨区域效用外溢和公平性的考虑；②卫生基本政策的研究制定，卫生医疗的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理；③计划生育经费、环境卫生、健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动；④重大卫生项目、卫生计划、设施的基本建设费用等；⑤农村地区、落后地区的卫生经费补助。
而在基本医疗方面，可由中央和地方政府共同承担。对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障，可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要由地方政府来承担。基本医疗按项目效用外溢程度的不同和控制费用的需要，某些可以适当少量收费，但必须严格实行收支两条线管理。
省级政府承担的主要卫生职责和财政职责包括：①地方病预防、公众营养服务，尤其是危害严重的地方性疾病和传染病，如麻风、克山病、甲状腺疾病、南方水网地区多发的各类寄生虫疾病等，省一级政府要承担主要财政职责，中央政府给予支持、指导、监督；②针对常见病、多发病的疾病预防和控制，并实行省以下垂直管理，适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权，独立收集、披露公共卫生信息，处理相关事务；③省级政府还需要创造条件，组织并提高医疗保险的统筹层次，促使目前县（市）级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。
县级政府的卫生事权主要包括负责管理和协调好本地区的卫生事宜，组织实施区域内的卫生规划、卫生监督；落实中央和省级资金支持的卫生专项支出计划；支出责任方面主要应承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助。
地区间财政能力差异的问题，应通过强化一般性（财力性）转移支付来逐级解决，同时进一步规范专项转移支付（主要是对需方的补助和对重大传染病、地方病预防控制的补助）。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。近年来中央财政转移支付力度有所加大，安排了卫生专项资金，也出台了中央补助地方卫生事业费的管理办法，今后需要继续加大这方面的补助力度，改进补助办法。根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，用于补贴落后地区的医疗卫生费用；专项资金要通过国库单一账户及时直接拨付给基层执行机构。同时，要不断改进卫生经费的财政补助方式，建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制，明确按工作绩效进行补助的政策，提高资金效率。
（编者注：转载时对文章略做删节。）
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