山东省聊城市第二人民医院风湿科 临清 山东 聊城 252601
【摘要】目的 研究结缔组织病合并肺间质变的临床特点。方法 回顾性分析154例患者的临床表现、影像学和实验室检查，并对上述资料做对比分析。结果 31例合并肺间质变的结缔组织病中，其中类风湿性关节炎12例，系统性红斑狼疮2例，干燥综合征5例，多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）8例，系统性硬化（SSC）2例，混合性结缔组织病（MCTD）2例；除原发病的表现外，患者气喘、呼吸困难最常见，6例（19.3%），活动后气喘11例（35.5%），进行性呼吸困难3例（9.7%），咳嗽、咳痰2例（6.5%），心悸、胸闷3例（9.7%），体检肺部闻及爆裂音15例（48.4%），胸部CT异常有囊状改变5例（16.1%），结节状阴影8例（25.9%），网状阴影16例（51.7%），小叶间隔增厚2例（6.5%）。31例患者其中26例行肺功能检查，均有肺弥散功能障碍，肺活量和肺总量降低，动脉血气分析（PaO2）<60mmHg13例（41.9%），PaCO2不高提示无二氧化碳潴留。31例无1例行纤维支气管镜肺活检；31例经确诊后均给予中至大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，及N-乙酰半胱氨酸（富露施），并辅以对症支持治疗，临床症状完全消退或好转23例，无效7例，死亡1例，死亡原因为呼吸衰竭。结论 我们应提高对风湿性疾病合并肺间质变的认识，以期早期诊断、早期治疗、提高疗效。
【关键词】结缔组织病 肺间质变 肺功能
【中图分类号】R285.6 【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0060-02
【 abstract 】 objective to study the clinical characteristics of qualitative change between connective tissue diseases with pulmonary. Methods 154 patients were retrospectively analyzed the clinical, radiological and laboratory examination, and compare to the data analysis. Qualitative difference between the results of 31 cases with pulmonary connective tissue diseases, including rheumatoid arthritis 12 cases, 2 cases of systemic lupus erythematosus (sle) and sjogren's syndrome in 5 cases, multiple myositis/dermatomyositis (PM/DM), 8 cases of systemic sclerosis (SSC) in 2 cases, mixed connective tissue disease (MCTD) in 2 cases; In addition to the performance of the primary disease, the most common in patients with asthma and dyspnea, 6 cases (19.3%), 11 cases (35.5%) after asthma, progressive dyspnea in 3 patients (9.7%), cough, sputum in 2 cases (6.5%), heart palpitations, chest tightness in 3 patients (9.7%), physical examination of lung smell and crackles of 15 cases (48.4%), abnormal chest CT with cystic change in 5 cases (16.1%), nodular shadows 8 cases (25.9%), and reticular shadows in 16 cases (51.7%), interlobular septal thickening (6.5%) in 2 cases. 31 cases of 26 patients with routine lung function, were pulmonary diffuse dysfunction, vital capacity and lung volume is reduced, arterial blood gas analysis (PaO2) < mmhg13 60 cases (41.9%), high PaCO2 don't tip without carbon dioxide retention. 31 cases with no 1 lung routine fiberoptic bronchoscopy biopsy; In 31 cases were performed after confirmed to high-dose glucocorticoids combined therapy with cyclophosphamide, and n-acetyl cysteine (fu Lou shi), supplemented by support therapy, 23 patients clinical symptoms dissipated or improved, invalid 7 cases, 1 case death, the cause of death for respiratory failure. Conclusion we should improve the understanding of qualitative change between rheumatoid disease with pulmonary, early diagnosis, early treatment, in order to improve curative effect.
【 key words 】 connective tissue disease qualitative change between pulmonary lung function
结缔组织病（CTD）是一组自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化、多发性肌炎/皮肌炎、重叠综合征、混合型结缔组织病、血管炎病等，以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础，病变可累及多个器官和系统［1］，其中，呼吸系统由于具有丰富的血管和结缔组织，是CTD患者较易受累的器官之一，最常见的表现为肺间质炎性反应和纤维化。成人CTD患者肺功能受损常表现为肺弥散功能障碍和限制性通气障碍，而CTD患者肺部并发症的发生比较隐匿,故早期识别CTD肺部并发症并给予早期干预对阻止肺损伤的发展极为重要。本研究通过对我院2010年1月-2015年12月收治的154例患者的临床治疗进行分析，合并肺间质病变者31例，现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 共154例，其中类风湿性关节炎（RA）52例，系统性红斑狼疮（SLE）38例，干燥综合征（SS）22例，多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）29例，系统性硬化（SSC）5例，混合性结缔组织病（MCTD）6例，血管炎2例。以上均符合美国风湿病协会诊断标准或分类标准，合并肺间质变（ILD）诊断标准为：①临床表现有干咳、胸闷、进行性呼吸困难、肺部Velcro音；②X线或肺CT示呈毛玻璃样、小结节状、网格状、蜂窝状等阴影；③肺功能测定显示以限制性通气功能障碍为主，弥散功能降低；④肺活检病理学检查证实早期非特异性肺泡炎、晚期间质纤维化，符合①，②，并有③或④，肺结核、肺气肿者除外，即可诊断。符合者31例，其中女性25例，男性6例，发病年龄平均43.2岁，无ILD者123例，其中女性73例，男性50例，发病平均年龄44.6岁，两组患者性别、年龄均无差异。
1.2研究方法 分别对以上各种结缔组织病的临床表现、症状、体征、实验室及影像学检查进行回顾性分析、比较。
2 结果
2.1 各类结缔组织病合并肺间质变的比较 31例合并肺间质变的结缔组织病中，其中类风湿性关节炎12例，系统性红斑狼疮2例，干燥综合征5例，多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）8例，系统性硬化（SSC）2例，混合性结缔组织病（MCTD）2例，见表1：
2.3治疗及预后 31例经确诊后均给予中至大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，及N-乙酰半胱氨酸（富露施），并辅以对症支持治疗，临床症状完全消退或好转23例，无效7例，死亡1例，死亡原因为呼吸衰竭。
3讨论
结缔组织病合并肺间质病变在临床极为常见，中老年是高发人群，和男性相比，女性具有较高的发病率，呼吸道症状是患者就诊的主要原因，结缔组织病症状具有较早的出现时间是其主要初始临床表现，吸气末Velcro爆裂音是患者最为常见的肺部体征。通常情况下，患者具有较高的类风湿因子（RF）及血沉（ESR）水平，在类风湿性关节炎合并肺间质病变的诊断中，RF具有极为重要的临床价值，但是ESR提升并没有特异性。弥散功能降低及限制性通气功能障碍是肺功能的主要变化，血气分析结果显示低氧血症是患者通常发生的并发症。胸部CT的主要表现为网格状影、磨玻璃样等改变等。病变早期让患者服用免疫抑制剂、糖皮质激素能够对患者的预后进行极大程度的改善。目前，临床还没有明确结缔组织病引发肺间质病变的机制，结缔组织不同，其累及肺间质的机制也可能不同，进而造成各种结缔组织病中肺间质病变的发生率不同，同时其预后也不同，在一些情况下同一结缔组织病中阶段不同，所引发的肺间质病变病理及机制也不同。
从总体上来说，肺间质变的发病机制不明，可能与以下因素有关：①基因表达改变；②免疫复合物性损伤；③肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞等的作用；④细胞因子的作用（肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素等），另外，一些药物如非甾体类抗炎药、细胞毒药物亦可肺间质病变，必要时可停用相关药物一段时间后加以鉴别。在病程早期，表现以渗出病变为主的肺泡炎，随着病情进展，胶原广泛沉积，致不可逆性肺间质纤维化。通过本研究，可以看出，各种结缔组织病在合并肺间质变上无明显差异，但以类风湿关节炎、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化、混合性结缔组织病为多，CTD肺部损伤的病变基础为免疫复合物对肺实质和肺血管壁损伤，及淋巴细胞激活释放淋巴因子破坏肺组织，引起胸膜炎性渗出及纤维素沉着、肺间质炎性渗出及纤维化结节、肺动脉炎及小血管改变、膈肌受累僵硬等［2］，因此，多数文献报道结缔组织病早期可出现肺弥散功能障碍、小呼吸道功能障碍、限制性通气功能障碍，大多呈渐进性发展。
风湿性疾病肺功能改变有通气功能障碍、弥散功能障碍，本研究中均有肺弥散功能障碍，SLE肺功能异常主要表现为限制性通气功能障碍，而阻塞性通气功能障碍不足5%，晚期亦可发展为弥漫性肺间质纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭死亡。狼疮肺间质病变的发生率目前报道不一，国外小样本的研究报道3%-25%，近年国内一项有关SLE肺部病变的调查研究表明，ILD的发生率为12%，占所有肺部表现的25%［3］，本研究中发生率为5.2%，与国内的报道有一定差别。复习国内外文献，SLE合并ILD并不少见，SLEDAI积分是临床上较为常用的疾病活动性评价标准，但24项指标中与肺部病变有关的仅胸膜炎1项，不足以准确评价SLE肺部受累的情况，所以，无论评分如何，我们都不能忽视其肺部损害。干燥综合征肺功能异常者约60-70%，以小气道及阻塞性通气功能障碍为主，40%出现肺X相的异常其中大部分为肺间质病变。少数（5%）严重者的肺间质呈网状，为纤维性肺泡炎，肺部病变的演变是逐渐的，可反复发作、逐渐加重。类风湿关节炎合并肺间质变是目前风湿科较多且容易误诊、漏诊的病症，其主要病理改变为支气管-肺血管和肺间质及胸膜的疏松结缔组织发生粘连性水肿、类纤维蛋白变性，小血管坏死和组织损伤。类风湿关节炎多见于女性，但合并肺疾病的RA多见于男性，而发病较晚的RA患者发生肺合并症更为常见。多发性肌炎患者X线检查可发现5-10%有肺间质病变，且肺功能改变出现较早，多为限制性通气功能障碍［4］，有报道1/3的PM和DM患者有肺功能改变，其中多数无肺部受损临床症状［5］。系统性硬化主要组织病理变化为肺泡、间质好支气管周围组织呈弥漫性纤维化以及不同程度的炎性浸润，其肺功能异常属限制性通气功能障碍，一旦累及，呈进行性发展。MCTD中肺部病变常见，但在早期常不明显，曾有报道本病80%的患者有肺部病变，其进展的结果可导致肺间质变、肺动脉高压［6-9］。
肺间质病变目前尚缺乏有效的早期诊断方法，高分辨率CT联合肺功能检测可能成为无创、有效的早期诊断方法之一，分析本组临床资料，作为风湿科医师，我们认为，当病程长、原发病反复活动、长期咳嗽、肺功能有限制性通气功能障碍者，动脉血气分析有PaO2明显减低却无PaCO2升高者，应高度警惕肺间质变可能，并及早给予干预措施，以期达到理想预后。
参考文献：
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论文作者:潘童 朱安礼 陈美璞 关飞 李霞 郭菲
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
标签：结缔组织论文; 间质论文; 肺部论文; 患者论文; 功能障碍论文; 皮肌炎论文; 功能论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;