石 悦 李 莉
延安市人民医院 陕西省延安市 716000
摘要：我国的病案从古开始就有，古称“医案”，随着医疗科学的发展，管理病案的应用非常有意义，本文具体阐述了病案的意义和应用中的问题和解决方法，以供参考。
关键词：病案管理；重要凭证；医院管理
一、病案应用的意义
1、管理和服务的意义
病案信息记录了患者在医疗机构所有发生过的医疗活动，有医务人员为患者做过的治疗服务和相关的系列服务，真实，准确，详实的病案记录可以作为考核医生的业务水平，鉴定管理者的管理水平，评估医院医疗质量的依据。病案信息资源的整理、归类，深入剖析，提供最有价值的信息给医院管理人员，院领导能时刻了解到当前医院的运行状态，各科室人员的技术水平，对于出现的问题，作出及时有效的调整，制定符合当前形势的管理方案，促进医院的整体化发展。按照操作规范对对全院的病历回收、编目、检索，以及病历质检，病案随访，进行系统的收集，分类加工，统计分析。主要有技术工作流程、技术操作规范，卫生信息采集，手术编码，卫生信息的计算机管理，病案首页录入，病案扫描，做好这些工作可以为医院统计、财务统计提供其最大的利用价值。
2、保存和监管的意义
计算机和网络等现代技术的应用让病案信息的保存更科学，更长久，管理更规范，真实记录了医务人员对患者进行医疗活动的全过程，而医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，不仅凝集了丰富的临床经验，更可在发生医疗纠纷时起到证据的作用，病案信息都是最有效的凭证和重要依据。病案信息可以为医疗，教学，科研提供技术服务，病案管理科监督指导检查病历、表格的书写质量及规范性，制定住院病案书写质量评估标准，加强病案管理，发挥病案管理的功能作用，保证病案质量的标准化，以促进医疗工作的全面发展。
二、医院病案应用中存在的现状问题
1、医院管理者对病案管理意识薄弱
医院管理者及中层干部对病案管理不够重视，大部分存在着“重经营、轻病案”的意识，对病案管理方面的重要性认识不足，在资金方面投入少，没有制定管理制度，导致一部分病案质量不高，病案失去了应有价值。大部分医院管理者则认为病历档案管理工作没有什么技术含量，什么人都可以胜任，并且对医院不能够带来利润。现有病案管理人员大多数是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，而忽视了其在医疗、科研、教学、医疗质量及其医疗纠纷等方面其存在潜在的重要作用。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以，大部分都安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识、学历较低的人员进行病案的管理工作。其实，医院信息化建设的促动作用很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。因此医院的病案工作滞后于其他学科工作。医院管理者对病案管理的不重视在很大程度上决定了病案当前发展的现状。
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2、医院对病案管理保密不重视
医院在疾病治疗过程中，医护人员对病案不够重视，保管不严，养成了患者与医院在日常的管理中对病案的保密工作缺乏重视，医院也没有健全病案资料保密的管理机制，当发生医疗纠纷或医疗事故时，患者在诊治疾病具有隐私成分的时候，病案的价值作用显得至关重要，病历资料一旦发生泄露将会引发各种医疗纠纷。因此，病案保密工作更加重要，医院就必须建立病案管理保密的各项规章制度，人人遵守，充分重视医院病案信息保密工作，保护好患者病历信息，防止医疗信息外泄。
3、临床医师对病案质量不够重视
首先从医护人员抓起，病案质量就是患者从入院到出院记录信息的全部过程，患者在入院挂号、诊断、治疗、护理、康复、痊愈、出院等工作的整个系统的过程中病案质量都要把好关。而有个别的医生对病历书写不重视、书写潦草，难以辨认，也没有逻辑性，做事情马马虎虎，甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中记录出现各种错误。在诊疗活动中的特殊检查、重大手术患者，患者的知情同意书无签名，专家对病情的会诊结果医护人员漏记或记录不完整，抢救记录不能够及时记录等都为医疗纠纷埋下了隐患。尤其缺少上级医生的查房和处理意见。而科主任及主管医生未认真审阅就签字送病案室，病案质量的管理意识非常薄弱而缺乏重视。所以，常导致病案首页填写不完整，主诉与现病史不符，逻辑也不够严谨；个别术语表达较含糊其辞、模凌两可，病程记录中的三级查房内容不完整，内容也分辨不清，科主任及主管医生对患者病情的主客观分析见解比较缺乏，不能够起到学习借鉴的作用，导致部分患者的病案质量缺乏科学性和严谨性。
三、医院病案应用的方法
1、改变医院管理者的管理理念和管理方式
任何一项工作的开展与领导的重视和支持是分不开的。院领导特别是分管领导和医务处必须重视病案管理工作，院长、书记要把病案工作纳入医院管理工作的重要议事日程，凸显病案管理的重要性，院领导首先从思想上重视并在工作上指导病案管理工作，依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，加强对医务人员进行病案重要性、病案要求、病案管理模式等系统教育，建立健全各项规章制度，卓有成效的提高病案质量的管理。找出一个适合有效的管理机制，大胆改革创新，及时发现问题，及时解决问题。同时医院要引进病案管理人才、医院加大资金投入，大力推进医院病案管理工作的开展，让病案管理人员由单一专业型，向综合型要求培养转化复合型人才。充分发挥病案的价值，为医院的科、教、研的快速发展提供高质量的服务。
2、实现医院病案管理的信息化
我国的病案管理应该进入信息化时代，医院信息化管理必然是网络化以及电子病历。医院必将会逐步的建立起成熟和完整的计算机信息化，电子病案还可以节省储存空间，还可以通过多媒体、网络技术进行查阅。实施无纸化的病案管理，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等一批先进的设备，让病案管理更加科学化、现代化、实用化。从网络首页到病案的全内容以及病案的存储都运用计算机进行管理。
3、建立、健全医院各项病案管理制度
制定有效的病案管理制度，是院内管理程序中的重要组成部分，医院病案工作具有内容繁多复杂、医院全部科室参与而又分散、专业性和技术性强等各种原因，甚至会影响到医院经营体系活动。因此，应建立符合医院自己情况的病案管理制度，规章制度是管理的依据。建立科学而合理的病案管理体系显得尤为重要。建立健全病案回收、归档、借阅、复印等一系列相应的制度规范，病案管理的标准化直接关乎着医院的发展前途，让病案管理工作更加科学化、规范化。首先制定《病案质量管理制度》、《病案回收制度》等。从医院管理方面分析，医院所有的临床医技科室、医院行政管理科都需要建立健全相应的病案收集管理制度，建立患者的出、入院登记、诊疗记录、死亡登记、姓名索引、疾病分类索引、中毒损伤索引、手术索引以及康复理疗信息等。
结束语
随着医疗卫生信息的日新月异，病案信息作为医院各项工作的载体，属于衡量医院医疗技术水平及其管理情况与质量的重要依据之一，在医院的管理中占据着重要的地位，也有着更为广泛的社会价值。新医改政策的实行，管理模式的不断创新，病案工作的管理任重道远。如何有效的开发和利用，让病案管理在医院的管理工作中最大程度发挥它的功能作用，是建设现代化医院的重要根本和发展的必然条件。
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[4]叶乐萍.信息时代病案管理的现状与对策[J].中国医药科学2012，2（22）：155-156.
论文作者:石悦,李莉
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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