矫 燕（中国海洋大学校医院 山东 青岛 ２６６００３）
【中图分类号】Ｒ５４０４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４３６－０１
在临床工作中，尤其是高考国防生体检、大学生新生入学及教职工健康体检工作中，经常遇到部分健康人的心电图图形不同于正常心电图，超出正常心电图的范围，这部分心电图即为正常变异心电图。正常变异心电图的发生机制不是由于病理原因，而是由于一些生理情况的变化所引起，如体型、体位、呼吸变化、经常高强度运动，自主神经功能变化等，或心脏在胸腔位置的变化、胸廓畸形等解剖因素的变化所致。心电图的正常与异常之间并不存在一个绝对的界限，正常变异心电图与病理心电图也无明显的分界线，极易混淆，造成误诊，影响新生入学或造成被检者的心理负担及不必要的治疗。常见正常变异心电图分类如下。
１．Ｐ波的正常变异由于体位和激动点位置关系，当Ｐ波电轴并非位于＋５０°～＋８０°时，Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、ａＶＬ导联可以是正负双向或负正双向，在Ⅲ、ａＶＦ导联也可低平或轻度倒置；或成人Ｐ波偏小，儿童Ｐ波偏尖。但Ｐ波在Ⅰ导联仍为正向，ａＶＲ导联倒置，Ｐ．Ｒ间正常，则并非异常。［１～３］２．Ｐ．Ｒ间期的正常变异当Ｐ．Ｒ间期为０．１１～０．１２ｓ或＞０．２１ｓ且随心率改变Ｐ．Ｒ间期有所不同，多为正常变异。当Ｐ．Ｒ间期为０．０９～０．１１９ｓ，无预激波及ＳＴ．Ｔ改变，无阵发性心动过速发作史，应为正常范围心电图，即正常变异［２］。Ｐ．Ｒ间期＜０．１２ｓ，多见于年轻女性。国外对６７００名健康航空人员检员，有５２％的人Ｐ．Ｒ间期可延长至０．２１～０．２４ｓ［１］。
３．ＱＲＳ波群的正常变异３．１正常变异的Ｑ波：正常人在某些导联可出现超出正常范围的Ｑ波，如Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、ａＶＬ、Ｖ１、Ｖ２导联可呈ＱＳ、ＱＲ、Ｑｒ型。Ⅲ、ａＶＦ导联单独出现异常Ｑ波，临床意义不大，除非伴有病理性ＳＴ．Ｔ改变。此时参考ａＶＲ导联帮助鉴别。
若ａＶＲ导联ＱＲＳ波呈ｒＳ型，则支持病理性Ｑ波［若ａＶＲ导联ＱＲＳ呈ＱＲ型，则支持位置性Ｑ波；若ａＶＲ导联ＱＲＳ呈ＱＳ型，则无鉴别诊断价值；若Ⅱ导联同时出现Ｑ波，则多为病理性，此时还需要结合临床确切判断。当屏气或直立体位描记时，Ｑ波明显变小，则更支持正常变异。
ａＶＬ导联呈ＱＳ，ＱＲ，Ｑｒ型，但Ⅰ导联及左胸导联无病理性Ｑ波，ａＶＬ导联不伴有病理性ＳＴ．Ｔ改变，仅为Ｔ波低平且伴Ｐ波倒置［１～２］。
Ｖ１、Ｖ２导联呈ＱＳ型：正常变异的ＱＳ波光滑、无顿挫，多位于Ｖ１导联，很少位于Ｖ２导联，极少见于Ｖ３导联，不伴有病理性ＳＴ．Ｔ改变。心脏顺钟转位时，Ｖ１、Ｖ２导联易出现“ＱＳ”波形［３］。电极下移一肋间重新描记心电图，ｒ波可出现。
３．２正常变异的ｒ（Ｒ）波：①Ｖ１导联ＱＲＳ波呈ｒＳｒ′型：此时ＱＲＳ波时限＜０．１１ｓ，Ｖ３Ｒ，Ｖ４Ｒ导联也呈ｒＳｒ型，且ｒ＞ｒ′。ｒ′波多与右室流出道的室上嵴、室间隔基底部激动延迟传导相关，不伴有电轴右偏。②胸导联ｒ（Ｒ）波递增上升不良，凡是Ｖ１～Ｖ４导联ｒ（Ｒ）波不是逐渐升高［２］或Ｒ波渐高，但Ｖ４、Ｖ３导联Ｒ／Ｓ＜１，此时诊断为心脏顺钟向转位，为正常变异。心脏逆钟向转位，有时也为正常变异。③左心室高电压：部分年轻、偏瘦的男性心电图易出现ＲＶ５＞２．５ｍＶ（一般＜３．０ｍＶ）或ＲＶ５＋ＳＶ１＞４．０ｍＶ，而被检者并无高血压及左心室肥大等引起左心室电压增高的病理情况存在。这应属于正常变异心电图。
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３．３ＳⅠＳⅡＳⅢ图型：当ＱＲＳ波终末向量位于右室流出道或室间隔的后基底部，此时标准肢体导联均可出现Ｓ波，少数正常人可以出现ＳⅠＳⅡＳⅢ图型，可能是心尖指向后方，ＱＲＳ电轴指向右上方。也可能是婴儿期右室流出道生理性优势继续存在［２］。
３．４电轴偏移：正常额面电轴范围为０°～＋９０°。随年龄增长，电轴由右偏渐向左偏，这是由于由右室优势渐向左室优势转变。成人电轴左偏小于－３０°，儿童右偏小于＋１２０°多为正常变异，电轴偏移与心脏解剖位置、左右心室重量比、心室除极方向、呼吸、体型相关［１，２］。
４．ＳＴ．Ｔ的正常变异４．１早期复极或ＳＴ段抬高：当部分心室除极尚未结束，复极提前出现，即形成早期复极。７０％正常人可出现ＳＴ段上移，尤其胸导联。当Ｖ３、Ｖ４导联ＳＴ段抬高＞０．３ｍＶ，肢体导联ＳＴ段抬高＞０．１ｍＶ，但无对应导联ＳＴ段降低，多为迷走神经张力增高所致。
４．２ＳＴ段降低：有自主神经功能紊乱者可出现ＳＴ段压低，但一般＜０．１ｍＶ。
４．３功能性Ｔ波改变：包括持续幼年性Ｔ波、过度换气后、心血管神经官能症、β受体功能亢进综合征、饱餐及空腹、呼吸性电交替、心率改变。儿童和妇女Ｖ１～Ｖ３导Ｔ波倒置机会较多。
４．４Ｔ波高大：早期复极综合征、心率增快、因除极异常而引起Ｔ波的改变，如左、右束支阻滞及室性期前收缩等。
５．心律的正常变异５．１窦性心动过缓及过速：当心动过缓不低于３５～４０次／分，过速不超过１２０次／分，大多数是随着生理性自主神经张力及体液改变而改变。心动过缓可能是迷走神经张力增高的生理性改变，心动过速为交感神经活性增强所致，排除发热、出血、甲亢、运动、充血性心力衰竭，在一般情况下是生理性，而不应诊断为病态。更多学者认为正常窦性心率范围为５０～１１０次／分更合理。窦性心律不齐也是最常见的正常变异。［１，２］５．２偶发的期前收缩：多数不考虑有病理意义。动态心电监测显示：正常人群中房性期前收缩发生率为７０％ ～９０％。Ｂｌｅｉｔｅｒ用动态心电监测１１８０例，连续监测时间为１０ｈ，约６０％的人有室性期产收缩。［１］５．３房性及交界性心律：随体位及呼吸改变影响，时隐时现地发生房性及交界性心律，与窦性奇获并存，多考虑与神经张力性调节相关。
６．运动员心电图心率减慢是运动员最常见的生理性改变，心率为３０～４０次／分并不少见，尤其对于高强度训练的运动员。心率低于４０次／分，常作为教练训练的标准。动态心电图监测发现１／３以上的运动员可出现长达２ｓ以上的窦性停搏［１］。一度房室传导阻滞很常见，二度Ⅰ型偶见，二度Ⅱ型罕见。可出现Ｐ波振幅增高，可有切迹［ＱＲＳ波电压相对增高［ＳＴ段抬高，Ｔ波振幅增高，尤其左胸导联更明显。
超声心动图检查及研究显示，运动员左右心室的重量以及心腔的大小均明显增大，左室壁厚度增大，左心房扩大［１］。运动员ＳＴ．Ｔ改变是由心室复极顺序的不对边称所致。ＳＴ段和Ｔ波改变常是不稳定的，易受生理或药物影响而正常化，在终止训练后均可减轻或正常化［１，３］。
正常变异心电图可见于正常健康者，也可见于异常人，没有固定的具体对象。心电图的各种波形可以一致地或不一致地受多种生理、病理生理和解剖变化的影响。因此在临床工作中遇到疑为“正常变异心电图”一定紧密结合临床，综合分析临床资料，避免误诊、漏诊。
参考文献［１］陈新，孙瑞龙，王思让，等．黄宛临床心电图学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００９．［２］卢喜烈，杨庭树，等．心电图诊断分类［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社，２００７．［３］袁鹏，刘贤秀，等．现代心血管疾病诊疗问答［Ｍ］．青岛：中国海洋大学出版社，２００５．
论文作者:矫 燕
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
标签：心电图论文; 间期论文; 心率论文; 生理论文; 心室论文; 运动员论文; 病理论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;