【摘 要】目的：总结腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术的临床体会。方法：对我院外科收治的10例子宫肌瘤切除术后并发膀胱阴道瘘患者，行经腹腔镜监视经阴道膀胱阴道瘘修补术。结果成功分离瘘口附近膀胱壁及阴道壁，并行修补。结果：这些患者在围手术期内，并没出现较为严重的并发症。术后留留置尿管10天拔尿管后出院。随访6个月未出现漏尿复发。结论：腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术在治疗女性膀胱阴道瘘中有显著疗效，是一项安全、有效的微创治疗方式，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜；膀胱阴道瘘修补术；临床体会
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0050-01
膀胱阴道瘘是妇科及泌尿外科常见的手术并发症，修补术是其主要治疗手段，近年来，腹腔镜技术广泛用于泌尿系基本的治疗，但腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术鲜有报道。2017年1月-2018年6月我们对10例子宫肌瘤切除术后并发膀胱阴道瘘患者行经腹腔镜监视经阴道膀胱阴道瘘修补术，效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.1基础资料
对我院外科收治的10例膀胱阴道瘘患者进行的腹腔镜监视下经阴道修复手术做回顾分析。患者均为其膀胱三角位置上部有单发瘘口，其直径小于3cm，与双侧输尿管开口的距离为1cm。患者年龄区间在40-48岁，其平均年龄是（44±3.67）岁。均为子宫肌瘤术后并发膀胱阴道瘘，这些患者中，第一次出现漏尿问题在伤后和手术之后的4天到20天内，病史最短1个月，最长有3个月。 全部患者在手术之前，均应用了膀胱造影以及膀胱镜的检查，已经将膀胱肿瘤和膀胱结石等疾病排除；另外应用静脉肾盂造影和逆行肾盂造影，已经排除患者有输尿管瘘。
1.2方法
手术之前准备：术前尿培养选用敏感抗生素抗感染，高锰酸钾片坐盆。
具体手术方法：行腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术，插管全麻后，先取截石位行经膀胱镜双侧输尿管支架置入术，留置尿管固定输尿管导管。截石位改张脚俯卧位手术1。无菌消毒患者手术区域和阴道，将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，在会阴区放置自制的腔镜架，以阴道拉钩暴露瘘孔，腹腔镜监视下用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕，于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度（约0.3cm）。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长，沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁，一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪，分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。 美兰试验，确认再无兰液渗漏，放出所加压注入的约100ml美兰液。最后将已潜行离心游离的外缘阴道壁仍以3-0可吸收线，作第三层横向间断缝合，关闭阴道壁，以使最后一层与前两层的缝合呈十字交叉不在同一平面上，有利于减张，有利于愈合修复生长，有利于减少瘢痕堆积。阴道填碘仿砂条，置导尿管，术毕。术后予抗感染治疗。保持尿管通畅，放置尿管10-14天。阴道取纱（碘仿纱条） 5天，口服酚酞片防止便秘。
1、结果
本组患者10例的膀胱瘘口全部在膀胱三角位置之上，其瘘口的直径大小为0.5厘米-1.5厘米范围内，同双侧输尿管的开口位置距离高出了1厘米。全部患者的均以腹腔镜辅助技术下进行，没有中途转开腹手术患者。手术时间在120min-195min范围内，平均手术时间是（162±19.35）min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术过程中患者大约出血量范围是15ml-30ml，平均出血量是（23±6.23）ml。这些患者在围手术期内，并没出现较为严重的并发症。术后留留置尿管10天拔尿管后出院。随访6个月未出现漏尿复发。
2、讨论
女性患者在妊娠或妇科手术后容易出现膀胱阴道瘘，主要症状持续的阴道漏尿最常见，子宫切除术或其他手术操作后造成的膀胱阴道瘘可在拔出尿管当时或1—3周后出现，表现为尿液经阴道流出是膀胱中尿液会自由地从瘘管处流出，进而提高患者泌尿系统感染的可能性。在以前的医学报道中，治疗该疾病的方式为经腹腔和经阴道途径对膀胱阴道瘘进行修补，还可以经二者联合的途径实现膀胱阴道瘘的修补，具体应用哪种手术方法，大多数情况下取决手术者的手术经验和偏好。为了更好地控制炎症问题以及瘘口附近的水肿，通常情况下应该在瘘口出现3个月到6个月之后进行相应处理。临床治疗中就外科手术原因造成的尿瘘问题，外科手术完成后的24小时内发现，应该及时进行修补处理，如果超出24小时才发现该问题，可以在手术完成之后2周和12周的时间内进行修补处理[1]。
近些年，随着医学技术水平的不断提升，关于腹腔镜下经阴道膀胱阴道瘘修补术的报道逐渐增多。经阴道路径进行的修补手术，具有一定优点，主要包括了出血少、并发症出现少、恢复较快、住院时间较短，一般的瘘口均能通过经阴道路径的修补方式得以治愈。而在临床治疗中，一些患者的阴道狭窄，并且瘘口部位处于较高位置，瘘口接近到输尿管位置，这样的患者临床建议应用经膀胱进行修补处理。通过膀胱路径进行修补的方式，能将切口入腹延长，对于腹膜以及大网膜的修补尿瘘有一定积极作用，同时能够较好地处理腹腔内的疾病。腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术有着更多优点，具体可以概括为：（1）取截石位时瘘口位于顶部，经阴道术野暴露困难，所以我们改良术中取张脚俯卧位，这种瘘口位于底部便于术中暴露；（2）通过腹腔镜观察，能够放大瘘口显露的位置，这样手术医生能更加清楚地看清其周围是组织，有助于手术医生游离患处；（3）手术切口较小，因此其给患者带来的创伤小，手术中出血量也相对较少[2]。
就此次腹腔镜的修补手术有以下体会，手术中应该注意的几点问题：当患者的瘘口处在膀胱后壁较高部位的时候，瘘口较为容易修复，但是如果其位置过低，手术过程中还需要分离出阴道前壁、膀胱后壁，这一分离过程难度较大，因此不容易进行修补；必须要保证将显示瘘口和周围组织充分暴露出来；当进行分离时，必须进行剪刀的锐性分析，切不可应用超声刀或者电凝钩。在相关研究中，曾经又有学者尝试应用超声刀进行分离，主要就是想降低出血量，但是超声刀的切面过大，不适合应用在精细分离中。并且使用电凝钩会对瘘口附近组织血供产生影响，所以最终采用了剪刀的锐性分离方法；修补过程中应该对瘘口附近组织进行适当的切除；应用无张力修补的方式，进而能够确保其附近组织有着良好血供；选取合适的缝合材料，使用3-0号丝线将阴道壁瘘口和膀胱壁瘘口进行缝合；手术之后做好导管引流，因为在一些手术失败案例中总结经验，其失败原因常常是尿管引流所造成的。
此次研究中全部患者的均以腹腔镜辅助技术下进行，没有中途转开腹手术患者。手术时间在120min-195min范围内，平均手术时间是（162±19.35）min。手术过程中患者大约出血量范围是15ml-30ml，平均出血量是（23±6.23）ml。这些患者在围手术期内，并没出现较为严重的并发症。术后留留置尿管10天拔尿管后出院。随访6个月未出现漏尿复发。
综上所述，腹腔镜监视下经阴道膀胱阴道瘘修补术在治疗女性膀胱引导瘘中有显著疗效，是一项安全、有效的微创治疗方式，现在基本上二甲医院都配备有腹腔镜设备，此项技术比较容易普及，值得临床推广。
参考文献：
[1]陈宇珂, 虞巍, 杨洋,等. 经阴道修补不同位置膀胱阴道瘘的疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志, 2016, 37(12):892-895.
[2]江长琴, 梁朝朝, 施浩强,等. 膀胱阴道瘘的治疗体会(附13例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2016(2):143-144.
论文作者:覃世忠,银河,樊胜玉,覃家继
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/14
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