（内蒙古锡林郭勒盟医院急诊科 内蒙古 锡林郭勒 026000）
【摘要】 上消化道出血已经备受人们的关注，治疗不当很可能会导致患者的死亡，本文首先分析了上消化道出血的原因，对目前诊疗技术以及治疗手段的进展进行了分析，供相关的医疗人员参考。
【关键词】急性；上消化道；出血；诊断；治疗
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0006-02
New progress of the diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding
Jin Xiuhua. Hospital of Xilingol League Area, Inner Mongolia, Xilingol 026000, China
【Abstract】 Upper gastrointestinal bleeding is the attention of people, inappropriate treatment is likely to lead to the death of patients. This paper analyses the causes of upper gastrointestinal bleeding, analysis of the current progress of diagnosis and treatment means, provide the reference for the related medical staff.
【Key words】Acute; Upper gastrointestinal tract; Bleeding; Diagnosis; Treatment
1.前言
上消化道出血仍是一个世界性问题。75%～80%的上消化道出血是自限性的,仅需支持治疗。急性上消化道大出血的死亡率约10%。近10多年来,由于急症内镜检查、选择性腹腔脏器动脉造影和放射性核素检查。对腹部扫描的广泛应用,有利于迅速对出血部位和病因作出诊断。
2.上消化道出血原因和诊断分析
上消化道出血的病死率及病因误诊率较高，分别为10％和20％，应引起医务人员的重视。为了及时抢救病人，必须做到早发现，明确病因，严密观察，积极治疗。
2.1 各类型胃炎是上消化道出血的主要病因
临床上过去一直认为上消化道出血的主要病因是消化性溃疡。从以往的病因分析，上消化道出血的主要病因是各类型胃炎，而不再是消化性溃疡。消化性溃疡占第二位，食道静脉曲张破裂出血占第三位，胃肿瘤第四位。病因方面之所以发生了变化，这是由于：①近年来H2受体拮抗剂甲氰昧胍和呋喃硝胺，法莫替丁及洛赛克等问世，使多数患有溃疡的病人均能用药物治愈，大大地减少了出血的机会；②是由于电子胃镜的推广应用，提高了对上消化道出血的诊断水平，因此在病因方面也发生了根本的变化[1]。由于急性胃黏膜病变，包括出血性胃炎和应激性溃疡、十二指肠炎发生出血的百分比有较大幅度的增长。以往对上消化道出血的诊断主要根据病史，体检及胃肠钡餐检查，很多炎症性出血无法得知，近年来应用了电子胃镜检查，使很多不易被发现的出血病征得到证实；③是激素和解热止痛药广泛用于临床。因为这两类前物均有对胃肠道产生刺激的副作用，如果长期或大量服用，有引起应激性溃疡的可能，发生出血的机会也较多。从以往的文献可知，说明这两类药物引起的出血占11.7％[2]，不要小看这个数字，很多患者往往因服后产生不可挽回的后果!这是我们有些医务人员特别是乡村医生，把激素当作万能药，滥用相当严重，另一方面是一些患者因病不择医，自己乱服药所造成，所以患有消化性溃疡的患者以上两药应列为忌用。
2.2 电子胃镜是诊断上消化道出血病因和部位的最有效方法
虽然X线胃肠钡餐检查及摄片和电子胃镜都能发现上消化道出血的病因，但X线对较小的溃疡不易被发现，近年来对上消化道出血传统的X线钡餐造影检查方法已逐渐为电子胃镜所代替。这是因为胃肠钡餐造影有局限性，一方面，在活动性出血时过早地进行造影检查按摩腹部有引起病情加重或再出血的危险，另一方面胃肠造影不易显示某些胃黏膜病变，而电子胃镜对较小的溃疡所引起的黏膜色泽的改变较为敏感，且安全可靠，诊断率高且迅速。尤其是对一些X线难于发现的黏膜糜烂出血、浅表性溃疡、喷门撕裂症等，只有在胃镜下才能确诊。文献报告胃镜与手术或尸检符合率为92.3％，X线符合率为68.9％。本组126例胃炎患者胃镜诊断与临床相符。多数人认为在出血的24～48小时内进行急诊胃镜检查可提高诊断率。蒋朱明报告为60％～70％，王宝恩报告为94％。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由此可见电子胃镜检查是目前认为诊断上消化道出血病因和部位的最可靠的方法。胃镜不仅可以发现病因，而且还可以协助止血，在胃镜直视下进行喷洒和注射药物止血或电凝、激光止血等。
2.3 上消化道出血与肿瘤
上消化道肿瘤在上消化道出血中约占23％。对上消化道肿瘤的诊断治疗原则是“三早”。即早发现、早诊断、早治疗。要做到“三早”就必须进行行之有效的检查。目前国内外对上消化道肿瘤的检查方法很多，除目前广泛应用的X线和电子胃镜外，尚有电子计算机体层扫描(简称CT)，超声诊断、同位素彩色扫描闪烁照相等。这些设备昂贵，一般中小型医院不易普及，而且检查费也高，病人也负担不起。而胃镜是目前所公认的诊断上消道肿瘤可靠的方法。它的诊断率高，基层医院都可普及。判定上消化道是否存在肿瘤恶变，X线主要根据壁龛影的形态和周围黏膜的改变来确定，一般恶变早期，黏膜变化较小，X线不易被发现，有人报告阳性率仅为36.8％～59.6％，这就要借助于胃镜。胃镜可直接观察溃疡黏膜的形态、色泽改变，肿块大小、表面情况，还可以详细定位、取活检作病理检查，为治疗提供可靠的证据。文献报告胃镜的阳性率为61.4％～87.8％，加活检阳性率可提高到92.9％。本组5例胃癌患者胃镜与病理检查相符。凡临床上反复出血不止，疑有恶变者，应争取早进行胃镜检查，以便早发现、早诊断、早治疗。
3.上消化道大出血的内镜下治疗进展
上消化道大出血在抢救处理和药物治疗后，大部分病人出血停止，可择期内镜检查以明确病因。同时可选用不同的方法进行内镜下治疗，以防再出血。少部分病人出血不止，或止血后又复发出血，须行急诊内镜检查，同时根据情况考虑内镜下治疗，因此，掌握内镜检查治疗的时机对消化科医师来说相当重要，如犹豫不决或在转外科过程中耽搁，将造成严重后果。
针对静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血有多种内镜下止血的方法，包括:①橡皮圈曲张静脉套扎术;②硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、5%油酸氨基乙醇等）;③内镜直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）;④电凝、微波、热探头等在多数医院已熟练开展。目前又有最新的内镜下止血术，下面作一简单介绍[3]。
3.1 经内镜组织粘合剂注射止血术
组织粘合剂化学本质为氰丙烯酸酯内胶，它在生物组织上能迅速固化，与血液接触后即时产生聚合固化。注射方法:由于这种粘合剂的迅速固化作用给内镜操作带来了困难，并可引起注射针或内镜钳道堵塞，临床操作时常采用两种方法:一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以0.5ml∶0.8ml或1ml∶1ml的比率稀释，这样既延长了固化时间，且碘化油便于注射时X线监测;二为“三明治”法，即先抽取1ml生理盐水，后抽取0.5ml粘合剂，再抽取0.5ml生理盐水，每次注射过程应尽可能快。用这种方法治疗胃静脉曲张出血患者，止血率100%，再出血率约6%～10%，尽管组织粘合剂有较稳定的理化性质，但部分患者仍有一定的并发症，如发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、败血症、纵隔炎及固化物脱落导致的复发性出血等。
3.2 经内镜金属钛夹钳夹止血术
其原理是将特制的金属钛小夹子经内镜活检孔送入消化管腔，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血及“缝合”作用，特别对非曲张性静脉性急性活动出血及可见血管残端的出血是一种简便有效的立即止血方法，也可用于曲张静脉破裂出血。
3.3 经内镜氩离子束凝固止血术
该方法是一种非接触性电凝固术，其原理是利用交频电流激发氩气离子化，将能量传递至组织起到凝固作用。该方法不仅用于治疗消化道出血，而且对早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管畸形等也有较好疗效，经临床应用，证实其使用方便，疗效明显且安全。并发症主要有穿孔，胃肠胀气也较常见，术中应注意抽气。
3.4 药物治疗进展
降门脉高压的药物此类药物通过降低门脉压，使出血处流量减少，为凝血过程创造良好条件，从而促进止血，不仅对曲张静脉破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎及其他疾病所致的大出血同样有效。
生长抑素及其衍生物：生长抑素有广泛的生理功能，除抑制生长素释放外：①可使内脏血管收缩，减少门脉主干血流量25％～16.17％%，能显著减少奇静脉血流量，当门脉压的作用消失后，减少奇静脉血流作用仍存在。有人直接测食管曲张压(10例)，注2501xg生长抑素后2～10min，曲张静脉压下降15％～17％不等嘲；可使胃及十二指肠粘膜血流减少，对胃肠道粘膜出血有利。②可抑制胃肠道胰腺的内外分泌，其中抑制胃泌素及胃酸的分泌作用，可提高胃腔内pH，对上消化道出血病人甚为有利，尚可刺激胃粘液分泌，保护胃粘膜细胞。③可增加食管下端括约肌压力，对食管下段静脉丛有收缩作用可减少血流量，又可减少再出血的危险。④可显著提高网状内皮系统单核细胞的吞噬作用，清除血中微生物和内毒素，提高对感染的预防能力，这对失代偿期肝病是极有利的。
血管扩张剂降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。目前主要与缩血管药合用及止血后预防再出血，相互取长补短，提高疗效降低副作用，多数不主张在大出血时单独应用扩血管药。
4.结束语
综上所述，本文分析了急性消化道出血以及诊断治疗的方法，相关的医护人员需要针对不同的患者针对性的选择方法，从而保证患者的治愈率。
【参考文献】
[1]李刚.急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血临床疗效观察[J].中国医药导刊,2012,14(7).
[2]郭风振,吴彦英,陈现亮.上消化道出血的病因及治疗进展[J].中国医学创新,2011,08(2):190-191.
[3]段毅力.老年人上消化道出血的诊断及治疗进展[J].医学综述,2003,9(5):309-310.
论文作者:靳秀花
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：消化道论文; 胃镜论文; 病因论文; 方法论文; 静脉论文; 患者论文; 钡餐论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;