[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式
[中图分类号]R714.4文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-2-LL
随着医疗技术的发展，孕妇剖宫产率逐渐上升，目前国内大部分城市医院剖宫产率达 40% 以上 [1]。随着二孩政策的放开，更多剖宫产术后妇女选择再次妊娠，本文对我国近期剖宫产术后再次妊娠分娩方式现状进行综述，旨在为我国护士开展剖宫产术后妊娠指导提供科学依据，并提升相关护士的健康教育及专业技术知识水平。
1剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择
关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产(OLAC)后成功而进行剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（VBAC）。
1.1再次妊娠阴道试产
剖宫产术后再次妊娠时也可选择经阴道分娩。国内研究报道［2］尝试 TOLAC者VBAC 成功率为 60％ ～ 80％。美国国立卫生研究院曾发表: 阴道试产是大多数有剖宫产史孕妇的合理选择，成功的阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径［3］。近些年来，研究证明：行阴道分娩的孕妇的总出血量、住院时间均显著低于剖宫产孕妇 [4]。总之，再次妊娠阴道试产受到广大专家的普遍认同，其成功率、产后预后、产后恢复等都较为乐观。
1.2再次剖宫产
尽管专家建议TOLAC，但是据调查，多数剖宫产术后再次妊娠孕妇对其的态度消极且存在很大偏见[5]，ERCS仍占据主导地位，可能是由于大多数孕妇瘢痕子宫惧怕子宫破裂、对疼痛不能耐受、产前疑似诊断为先兆子宫破裂等[7]，ERCS 可以规避阴道试产中有可能造成新生儿不良结局，但是，相比之下 ERCS 则需要支付更高医疗费用及增加孕产妇并发症及死亡率 [6]。瘢痕子宫再次进行剖宫产术后并发症的发生率比非瘢痕子宫更高，对产妇的身体健康较为不利[7]。作为仍主流的瘢痕妊娠分娩方式，再次剖宫产能够在一定程度上减少分娩过程中的风险，但其也会增加对多次妊娠者并发症的危险。
2剖宫产术后再次妊娠分娩风险及指征
VBAC 的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。阴道试产过程中，正是由于识别到可能导致不良结局发生的征象而决定紧急再次剖宫产术，而紧急手术难度的增加也导致了手术相关并发症的增加，研究显示再次剖宫产并发症发生率为0.013％，而TOLAC时为 0.004％[8]。目前子宫破裂的指征较为完整，一旦出现上述情况，则放弃阴道试产及阴道分娩，选择再次剖宫产。
3评估
TOLAC 意愿的孕妇必须在产前充分评估前提下实施TOLAC，瘢痕子宫孕妇是否可以进行阴道试产需满足一定指标［9］，当符合TOLAC禁忌症时则实行ERCS，不满足指标者，对宫缩产生的疼痛不能耐受导致中转剖宫产术者，疑似诊断为先兆子宫破裂等选择ERCS[10]。充分的评估有利于充分选择再次分娩的方式。
3.1年龄
年龄是影响 TOLAC 成功的重要因素之一。多数研究认为年龄大的女性子宫肌肉和盆底肌肉弹性较年轻女性差，分娩期间可能造成宫缩乏力，产程延长［11］。Siddiqui 等［12］指出，年龄＞40 岁的瘢痕子宫再次妊娠产妇 TOLAC 成功率低于≤40 岁产妇。Studsgaard 等［13］研究报道，剖宫产术后再次妊娠孕妇年龄与 TOLAC 成功率呈负相关关系。孕妇年龄越大，TOLAC的成功率就会越低，但也要结合其他评估。
3.2子宫瘢痕
再次妊娠中比较受关注的问题主要是子宫瘢痕能否耐受妊娠、有无子宫破裂的风险，而目前的研究发现，剖宫产术后子宫瘢痕缺损是导致子宫破裂的重要因素[14]。据研究调查，子宫瘢痕处肌层连续性差，会导致试产时子宫破裂的风险升高[15]。
4护理与指导
4.1知识宣教
调查显示，大多数瘢痕妊娠仍选择剖宫产可能是由于孕妇缺乏相关知识，不能对分娩方式的选择形成正确的认知，缺乏信心，过度担心经阴道分娩的安全，对阴道生产的宫缩疼痛过度恐惧 [16]，因此可以向瘢痕子宫妊娠孕妇及其家属宣传相关知识，提升其信心 [15]。ACOG指南中也明确指出，对于有意愿进行 TOLAC的孕妇，需要加强孕期保健工作及产前宣教，明确告知TOLAC利弊。研究证明［17］向孕妇告知不同分娩方式的利弊后，多数孕妇会积极地选择试产。
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4.2产前护理措施
研究表明，加强对产妇产程的严密监护，对孕妇进行评估并采取适宜的护理干预，可有效提高产妇的阴道分娩成功率[15] ACOG指南中明确指出，对于进行 TOLAC的孕妇，除必要的健康宣教外，也应建立针对其术中可能的风险的紧急处理措施预案，并签署VBAC 知情同意书[8]。充分的评估及术前对风险的预估准备为孕妇提供更专业的服务。
综上所述，剖宫产术后再次妊娠的产妇健康受多方面影响，护士应该主动承担为其提供专业的再次妊娠指导的责任，既要告知其风险，也要指导如何正确的应对这些风险及其他问题，最后，积极开展多科学相互协作，共同参与剖宫产术后再次妊娠的保驾护航工作！
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论文作者:王梦涵 张若宇
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/5/28
标签：术后论文; 瘢痕论文; 子宫论文; 阴道论文; 孕妇论文; 方式论文; 产妇论文; 《药物与人》2019年2月论文;