（青海省海南州人民医院普外科 青海 海南州 813000）
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0121-01
外科重症病人因高分解、高消耗等代谢特点，普遍存在糖代谢紊乱，另外目前治疗中给予充分的静脉营养措施，使得绝大多数患者在临床上表现为血糖增高，并且多数患者既往无糖尿病病史，在这种应激状态下的血糖增高，临床上称为应激性高血糖。外科重症病人的应激性高血糖现象往往被忽视，随着临床研究的深入，目前大多数观点已认识到严格控制外科重症病人的血糖，譬如给予强化胰岛素治疗（IIT）能改善此类病人的预后，缩短住院时间，乃至减少死亡率及并发症的发生。
1.资料和方法
1.1 临床资料
本组20例患者，男8例，女12例，年龄48～72岁，平均62岁，急性胰腺炎5例，胃肠吻合术后2例，小肠部分切除术后2例，急性梗阻性化脓性胆管炎2例，胃穿孔并感染性休克1例，阑尾穿孔并感染性休克5例，结肠部分切除术后3例。
1.2 诊断标准
所有病例患者2次空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，并且糖化血红蛋白（HbA1c）均正常，从而排除糖尿病性高血糖。
1.3 实验室检查
空腹血糖（9.6～18.7）mmol/L，随机血糖（12.3～23.2）mmol/L，HbA1c（4.2%～5.4%）。
1.4 治疗方法
在治疗原发病、消除应激原同时给予重组人胰岛素微量泵连续静脉输注法：初测血糖在7.0～15.0mmol/L者，给予胰岛素1.0U/h，血糖15.0～20.0mmol/L者，给予胰岛素2.0U/h，血糖在20.0mmol/L以上者，给予胰岛素3.0U/h，胰岛素泵剂量调整参见表。目前尚无指南制定出控制外科重症病人血糖的最佳范围，结合各类临床资料及我院实际，我们将血糖水平控制目标定位在8.0～10.0mmol/L。
2.结果
本组病例患者的血糖均得到有效控制，血糖波动范围控制在10.0mmol/L以下，4例患者的出现低血糖（2.5～3.2mmol/L），其中2例患者出现低血糖反应（出汗、心悸、面色苍白），经暂停使用胰岛素泵并静脉推注50%葡萄糖注射液20～40ml以解除低血糖状态后症状即可得到缓解，无患者出现严重低血糖反应（惊厥、昏迷），住院时间最短者7天，最长者33天，平均20天。
3.讨论
3.1 应激性高血糖发生原因
糖代谢紊乱在外科重症病人中较为普遍存在，外科大手术后或手术时间较长的病人可能大部分会发生应激性高血糖，目前认为与之有关的因素有：（1）机体应激时多种升糖激素（如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等）升高以及细胞因子大量释放，导致内源性糖异生增加；（2）胰岛素抵抗及葡萄糖利用障碍导致糖代谢受阻，外周组织对葡萄糖的摄取能力降低；（3）过量的葡萄糖输注；这些因素共同促进了高血糖的发生。
3.2 应激性高血糖发生的危害
应激性高血糖是导致急危重症病人死亡和发生并发症的危险因素，糖异生的增加将导致高代谢和蛋白质的大量丢失；胰岛素抵抗将导致机体对外源性营养支持的不耐受；同时高血糖使组织渗透压增高，可引起水、电解质、酸碱平衡紊乱；高血糖还影响机体免疫功能，使白细胞趋化和吞噬能力下降，增加感染及手术部位感染（SSI）发生率；延长病人ICU住院时间和总住院时间，并且血糖升高程度及持续时间还直接与预后相关[1]。
3.3 血糖控制的实施措施
目前针对外科重症病人应激性血糖升高，采取的有非胰岛素干预措施和胰岛素干预结合治疗。非胰岛素干预主要是治疗原发病、消除应激源，其对控制高血糖有重要意义，而胰岛素干预治疗有胰岛素皮下注射、胰岛素泵持续皮下注射和胰岛素微量泵持续静脉输注法[2]。外科危重患者多数存在皮下血液循环不良，另外胰岛素皮下注射可能有吸收不规则现象，因此临床上多采用胰岛素微量泵连续静脉输注法，其可动态调整胰岛素的用量，使血糖控制较为稳定。
3.4 并发症处理
在强化胰岛素治疗（IIT）时出现低血糖是一个不可避免的并发症，严重的低血糖可造成神经系统不可逆损害，甚至导致死亡。因此对IIT必须采取严格、有效、可靠地血糖监测措施，避免发生低血糖反应。如果治疗中一旦发生低血糖反应，立即停药并复查血糖，及时采取静脉推注葡萄糖。
【参考文献】
[1]石岩,刘大为.外科重症病人应激性高血糖的控制与争议.中国实用外科杂志,2010,30(11):926-927.
[2]伍晓汀,张明鸣,夏霖.外科重症病人的血糖控制.中国实用外科杂志,2007,27(8):36-37.
论文作者:王晓东
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/1
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