（黑龙江省大兴安岭加格达奇区人民医院 165000）
摘要：胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。了解胆囊结石的临床表现，包括症状、体征及并发症，对于胆囊结石的早期诊断具有重要意义，及早明确诊断，及时治疗，可减轻患者的痛苦，促进患者康复。本文旨在探讨胆囊结石的临床表现、诊断及治疗。
关键词：胆囊结石；临床表现；诊断；治疗
胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高[1]。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
1临床表现
1.1无症状性胆囊结石（安静结石）
包括健康体检发现和因其他疾病检查时或尸体解剖时偶然发现的胆囊结石，而这些结石携带者从未出现过临床症状。
1.2症状性胆囊结石
1.2.1上腹部饱胀、不适、隐痛等消化道症状，尤其是在进食油腻食物后更明显，患者常误以为胃病。
1.2.2发作性右上腹痛，常在饱餐或进食油腻食物后，因胆囊收缩而胆石移位、嵌顿到胆囊壶腹部致使胆汁排出受阻，胆囊因内压升高而强力收缩故继发性绞痛。左侧卧位时，胆石易坠入囊颈造成嵌顿，故患者常夜间发病。典型的胆囊绞痛位于右上腹胆囊点，常放射到右肩背部。
1.2.3体检时右上腹局限性压痛，Murphy征、Ludwig征可阳性[2]。B超检查见胆囊内有强光点、团，其后方伴声影即可确诊。
1.2.4常见并发症
（1）胆囊炎，结石直接和慢性刺激黏膜，造成炎症。结石阻止胆汁排空使胆汁浓缩，高浓度的胆汁酸刺激黏膜引起炎症。一旦继发细菌感染，可为急性炎症。
（2）胆囊积水、积脓，结石阻塞胆囊管后，胆汁内色素被黏膜吸收，黏膜分泌的无色黏液（称为白胆汁），胀满胆囊，称为胆囊积水，一旦感染即为胆囊积脓。此时常可在肋缘下触及胀大具压痛的胆囊。
（3）胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎，这是胆压进一步增高，影响囊壁血供的后果，甚至继发胆汁性腹膜炎。
（4）胆总管结石、急性胰腺炎，结石一旦经胆囊管排入胆总管后，形成胆总管继发性结石，如结石嵌顿到出口部，则有可能引起胆源性胰腺炎。
（5）Mirrizi综合征，囊颈部结石压迫胆总管或嵌于胆囊胆总管交界处，可阻碍胆汁流畅引起黄疸。
（6）胆瘘，胆囊坏疽穿孔前已与周围组织如十二指肠、结肠等粘连，则穿孔后形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，个别胆囊与腹壁粘连，胆囊穿孔后可形成胆囊腹壁外瘘。
（7）胆石性肠梗阻，胆囊肠道瘘形成后胆石可经瘘道排入肠道，最后排出体外，也可造成肠梗阻。
2临床诊断
B超检查是诊断胆囊结石的首选方法，其阳性、阴性正确率均高达95％以上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但要注意B超检查发现的胆囊结石不等于都是症状性胆囊结石，患者本次就诊的病痛不一定就是此石引起，发现结石后要分析与当前的症状体征能不能结合，能解释时才可诊断，否则将遗漏当前发病的主要病变。B超发现胆囊内的光点、光团还要与胆囊炎性息肉、肌腺病、良性与恶性肿瘤鉴别[3]。B超所见结石大小、数目、部位、胆囊壁厚度、胆囊功能都是选择治疗方法的参考。必要时可选用口服胆囊造影、CT、MRI等检查，但一般不必常规检查。
3临床治疗
3.1无症状胆囊结石
是否都是要预防性胆囊切除，历来就有2种不同观点，主张一概须做手术者认为，这些患者经跟踪随访，大部在若干年后产生症状，急性发作时再处理不如选择预防性手术更为安全；发作时再手术随着年龄增长而手术危险性增加；胆囊结石与胆囊癌的发生密切相关，一旦癌变预后极差。主张随访者认为追询尸体解剖发现的胆囊结石携带者，生前多无急性发作，说明终身安静是可能的；预防性胆囊切除亦有相当数的并发症发生率，甚至手术死亡；虽然胆囊癌患者70％左右伴有胆石，然结石发生癌变者究属少数，据报道年发病率低于0.1％。胆囊结石并发胆囊癌大都还有一个胆石刺激慢性炎性的过程，只要提高警惕，有症状再治疗为时还不晚。
上述学术争论近来已趋一致，一般情况下可定期B超随诊，只下列情况下才考虑手术：（1）结石体积较大，因有人统计结石直径>3 cm者，癌变概率几乎10倍于直径<1 cm者。（2）胆囊壁钙化（瓷瓶样胆囊），癌变率高达50％，应及时手术[4]。（3）合并糖尿病、年老体弱心肺功能障碍者，一旦继发胆囊炎、胆管炎、炎症不易控制，被迫急诊手术则手术风险明显高于一般患者，在糖尿病控制，心肺功能适当调整下预防性手术较为安全。（4）随访发现囊壁局限性增厚或息肉病变。（5）其他腹部手术时，若术中能很好显露胆囊者，可考虑附带胆囊切除。（6）工作或生活在医疗条件、地理条件限制而不能及时治疗者，可考虑预防性切除。
3.2症状性胆囊结石
胆囊结石的非手术疗法有口服溶石、灌注溶石、体外声波碎石、经皮胆囊镜取石和中医中药排石等，但是总体讲至今还令人很不满意，被国内外认可的口服溶石剂熊去氧胆酸（UDCA）、鹅去氧胆酸（CDCA）对精心选择的病例试用，其1～2年溶石率才10％～40％（上海仁济医院的病例连续9个月溶石率才3．94％）；灌注溶石剂甲基叔丁醚（MTBE）和乙基叔丁醚（ETBE），应用手续相当麻烦，且有严重并发症可能，结石全溶率亦不如文献报道的那样高，溶石后的残余胆泥渣常为复发结石的核心；体外震波将结石击碎后，由于结石患者的胆囊收缩能力较差，碎片排尽常存在困难。鉴于上述，胆囊结石的非手术疗法仅限于：糖尿病、心肺等重要脏器病变，暂且不宜手术的患者；急性发作超过72 h、局部炎症严重手术易于产生并发症的患者和某些特殊情况患者；或家属坚决不愿意手术的患者[5]。
4小结
胆囊结石患者除了及早诊断，及时治疗，还要避免剧烈运动，发作时要卧床休息，平时避免左侧卧，因左侧卧时胆囊颈管处于最低位，结石易落入颈管引起梗阻绞痛；避免高脂饮食，发作时要禁食，因食物尤其脂肪进入十二指肠将激起胆囊收缩素分泌，胆囊收缩引起绞痛[6]；解痉止痛；消炎利胆。
参考文献
[1]黄迅.不可小视的胆囊结石[J].人人健康，2013，（4）：49.
[2]梁海峰.胆囊结石的症状及其预防[J].中国中医药咨讯，2012，4（6）：128.
[3]陈耀智.残余胆囊结石的致病因素分析与应对策略[J].海南医学，2014，（14）：2129-2130.
[4]袁锋.胆囊癌与胆囊结石的临床相关性分析[J].医药前沿，2015，（19）.
[5]张慧.如何应对胆囊结石[J].解放军健康，2012，（5）：40.
[6]陈卫华.胆结石患者吃上有讲究[J].人人健康，2016，（11）.
论文作者:德鸿
论文发表刊物:《航空军医》2018年11期
论文发表时间:2018/8/22
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