黄钰华 吴智玉 樊晓君 吴金萍
（兵器工业卫生研究所五二一医院 陕西 西安 710065）
【摘要】 目的：通过分析宫腔镜诊治宫腔粘连的临床效果，为宫腔粘连的治疗提供有效依据。方法：以2011年9月至2014年9月期间治疗的65例宫腔粘连患者为研究对象，在宫腔镜下实施宫腔粘连分离手术，并在术后1、3、6个月后宫腔镜检查评估疗效，回顾性分析宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连65例的情况。结果：65例患者均顺利实施手术，治愈率为67.7%；总有效率为90.8%。术后月经过少缓解率92%；闭经缓解率75%；周期性下腹痛缓解率100%；妊娠率41.4%。结论：宫腔镜下实施宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的有效方法。
【关键词】 宫腔镜；宫腔粘连；分离术
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）25-0061-03
宫腔粘连又称Asherman综合征，是指子宫内壁粘连，造成宫腔全部或部分闭塞，导致临床表现为周期性下腹痛、闭经、月经量减少、继发不孕或习惯性流产等一系列症状，常见于人工流产术、自然流产或产后出血刮宫术[1]。目前来说，宫腔粘连诊断的最有效方法是宫腔镜检查，宫腔镜下的宫腔粘连分离手术是宫腔粘连患者治疗的最常用措施，有利于宫腔粘连患者的尽早康复。本文对在2011年9月至2014年9月治疗的65例宫腔粘连患者的临床特点、诊治措施及疗效进行分析。
1.资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1一般资料 选自2011年9月至2014年9月我院共诊治65例宫腔粘连患者，对他们的宫腔镜检查报告、手术记录、手术后随访记录等进行了收集。其中，64例有宫腔操作史，比例为98%，其中有人工流产术史51例（1次人流史7例，2次23例，3次18例，4次3例）；药流后清宫史9例；中孕引产后清宫史4例；无明确病因1例，65例患者均无子宫肌瘤剔除术、内膜电切术及结核等病史。临床症状表现为月经改变63例，比例为96.9%（其中闭经患者为12例，月经量减少为51例）；临床症状表现为周期性下腹痛5例，比例为7.7%；就诊原因为继发不孕13例，比例为20%。
1.1.2宫腔粘连分类 根据文献[2]宫腔镜所见将宫腔粘连分为3型。轻度：粘连累及宫腔＜1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口可见和宫腔上段病变很轻或清晰可见。中度：粘连累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上段部分粘连闭锁。重度：累及宫腔＞3/4，宫腔粘连或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。本研究中，宫腔镜下诊断轻度粘连患者为38例，中度粘连患者共23例，重度粘连患者共4例。
1.2 治疗方法
术前查血、尿常规，肝、肾功能，术前四项及阴道分泌物检查，排除手术禁忌证。手术时间选择为月经干净后3～7天。术前准备：术前禁食8h、禁水4小时；在手术前2小时阴道放置卡前列甲酯栓1mg软化宫颈，利于手术操作。麻醉采用瑞芬太尼1～1.5μg/kg联合丙泊酚1～1.5mg /kg静脉麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。0.9%生理氯化钠液为膨宫介质，设定膨宫压力110mm Hg，流速300ml/min。宫腔镜确定粘连位置、程度和类型后，B 超引导下使用宫腔镜微型剪自宫颈内口及宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大，游离出宫角部，恢复正常宫腔形态，剪切至肌层出血时停止剪切。对肥厚纤维肌性粘连、结缔组织粘连，微型剪操作困难，可使用针状电极分离粘连组织，对宫底部粘连则从一侧开始向对侧分离暴露宫角，直至双侧输卵管口显露[3]。对重度粘连者，一次手术难以完全分离，可分两次手术完成。手术在B超监测下完成，避免子宫穿孔。宫腔成形术毕立即放置宫型金属节育器[4]。术后当日起预防感染治疗3天，同时行人工周期[4-5]（方法：戊酸雌二醇6mg/d×21d，后10天加用黄体酮200mg/d×10d），连续3个月。
1.3 术后随访
术后1、3、6个月行宫腔镜检查，术后1月宫腔镜检查仍有粘连者予再次分离至宫腔形态正常后，需第二个月再次复查宫腔镜。术后3个月宫腔镜检查宫腔粘连痊愈者取出IUD。术后6个月再次复查1次。术后随访1～2年，观察生殖预后。
1.4 疗效评定
根据宫腔镜下宫腔形态恢复评定[1]治愈：宫腔形态正常，可见双侧输卵管开口；有效：宫腔形态基本正常，宫腔镜下可见一侧或双侧输卵管开口；无效：术后宫腔再粘连，需二次手术。
1.5 统计学处理
本研究使用SAS统计软件，利用卡方检验，SPEARMAN秩来进行相关计算。
2.结果
2.1 宫腔分离手术效果分析
对所有65例患者在手术实施3个月后，利用宫腔镜再次检查她们的宫腔形态，结果表明，治愈的患者有44例，比例为67.7%。有效治疗的有15例，比例为23.1%。无效的有6例，比例为9.2%。见表1。
从上表中可以看出宫腔镜下宫腔粘连分离手术对闭经、月经过少及周期性下腹痛有较高的缓解率。
2.3 生殖预后
65例患者中29例有生育要求，2年内妊娠12例，妊娠率41.4%（12/29），其中足月分娩2例（其中1例为边缘型前置胎盘）；目前妊娠中5例；自然流产5例。
3.讨论
3.1 宫腔粘连的发病原因及预防措施
宫腔粘连常见于人工流产术、自然流产或产后出血刮宫术后，与妊娠有关的约占9l%[6]，由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，过度搔刮宫腔，或吸宫时负压过大、时间过长，损伤子宫内膜基底层，引起宫腔粘连；吸头、刮匙反复进出宫颈口，不正规扩张宫颈等均增加术后宫颈粘连的机会。非妊娠引起的宫腔粘连约占9%[6]，如子宫内膜结核、子宫肌瘤剔除术，诊断性刮宫术等。子宫内膜基底层在人流操作等病因下受到一定程度的损伤，加之术后低雌激素状态使子宫内膜纤维化并逐渐形成粘连带；加之术后宫腔感染侵及子宫内膜基底层，导致基底层新生血管的形成受阻，以及子宫内膜上皮及间质细胞再生障碍，难以实现自我修复，导致宫腔粘连。宫腔粘连其发病与宫内膜损伤、宫腔感染、内源性雌激素低下等多种因素有关，但最常见的病因为过度刮宫。为了预防宫腔及宫颈管粘连，手术操作应轻柔，不能用过高的负压，对子宫的吸刮避免过度，进出宫腔过程中需要关闭负压。其次，手术中严格无菌操作，避免宫腔感染。
3.2 宫腔粘连的临床治疗分析
宫腔镜检查是目前诊断宫腔粘连的金标准。宫腔镜检查可准确、直观地判断粘连的范围、程度及类型，并可在诊断的同时进行治疗，还可术后随访观察。目前国内外宫腔粘连的治疗倾向于宫腔镜下分离手术为主的综合性治疗。宫腔粘连分离术后复发率为3.1～23.5%[4]，因此，预防术后再粘连非常重要。
3.2.1放置宫内节育器 目前最常用的是金属圆形或宫型节育器，一般至少放置3个月，可预防术后再粘连。但由于宫内节育器面积有限，子宫前后壁在节育器中间仍有可能再次粘连。
3.2.2雌孕激素人工周期治疗 大剂量的雌激素一方面可促进子宫修复及子宫内膜的增生，另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期而保持雌激素受体（ER）的高表达，从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生。但目前人工周期只是经验用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化治疗。因宫腔粘连患者子宫内膜基底层不同程度的受损，对常规人工周期剂量的雌激素反应不良，越来越多的学者倾向于大剂量雌激素[5]。
在本文研究中，进行宫腔粘连诊断和治疗的患者均在宫腔镜下实施宫腔粘连分离手术，其中手术后宫腔形态完全恢复正常的患者比例为67.7%，基本恢复正常的患者比例为23.1%，而再次发生粘连的比率为9.2%，说明宫腔镜下宫腔粘连分离手术是目前临床上治愈率高且有科学依据的有效治疗方法，值得推广和应用。同时，宫腔粘连的根本预防，在于严格规范人流手术的操作流程，引导妇女科学避孕，从而降低人流等宫腔操作，从本质上减少宫腔粘连的发病率。
【参考文献】
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[4]申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(1)：25-27.
[5]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52(12)：14-16.
[6]冯淑英，杨冬梓.人工流产术后宫腔粘连问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28(9)：659.
论文作者:黄钰华,吴智玉,樊晓君,吴金萍
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/7
标签：宫腔论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 宫腔镜论文; 子宫内膜论文; 雌激素论文; 《医药前沿》2016年9月第25期论文;