魏武贤 郭现辉
（中山大学附属东华医院手外科 523000）
[摘要]：目的 探讨前臂动静脉内瘘术在国内外的应用情况。方法 查阅国内外近年相关文献，了解尿毒症患者行血液透析前所行动静脉内瘘术中，前臂动臂动脉内瘘术的应用价值和操作的方法。结果 前臂动静脉内瘘术是目前国际国内最常常用的动静脉内瘘的方法，操作方便，便于多次使用。结论 前臂动静脉内瘘术相比其他建立血管通道的方法，就有明显的优势，但有的患者出现血管管径过小，影响手术的成功率以及提高患者的负担，是需要我们关注的问题。
关键词：尿毒症;动静脉内瘘
随着尿毒症患者的日益增加以及肾移植手术肾源的匮乏，越来越多的尿毒症患者需长期血透以维持生命。因此，建立一个流量良好、穿刺方便，并能在较长时间使用的血管通路是保证血液透析顺利进行的关键[1]。目前临床上针对长期血液透析患者所建立的长期血管通路主要分为自体动静脉内瘘、移植血管瘘以及长期留置导管三种类型[2].自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者公认的最佳血管通路[3]。1997年NKF-DOQI血管通路工作组建议尽量用自身动静脉建立内瘘,以提高患者的生存质量和生存率[4]。2006年K-DOQI指南明确提出动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择。其中腕部桡动脉、头静脉端侧吻合内瘘的应用最为广泛[5]。其优点有：①桡动脉与腕部头静脉位置靠近，方便吻合；②手术切口小，愈合后瘢痕小、不易被察觉，不影响美观；③纵行切口方便动静脉的游离，如果血管长度不够，可适当延长切口并且纵行切口也可以减少皮神经的损伤，避免术后患肢麻木不适；④上肢最远端的内瘘，一旦闭塞，可在前臂继续行内瘘手术，增加手术机会；⑤不易发生“窃血综合征”；⑥内瘘距离心脏较远，对心脏影响小；⑦可穿刺的静脉长，有利于静脉内瘘血管维持较长的时间；⑧对手的血供影响小，避免造成手的缺血坏死旧[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本文对前臂腕部动静脉内瘘术进行综述，以期为临床提供指导和借鉴。
1 手术方式及选择
1.1患者必须无严重心衰，避开血透当天做手术，术前检查头静脉充盈良好，并做Allen 试验均阴性。
1.2前臂动静脉内瘘分为两种手术方式，即标准造瘘方式和鼻咽窝造痿方式。① 标准造瘘方式：取腕横纹上小纵切口, 长约3cm。游离头静脉及桡动脉, 结扎分支。将头静脉远端切断结扎, 近端做斜切面, 将游离好的桡动脉两端上血管夹, 做约5mm的纵切口, 将头静脉与桡动脉做端侧吻合。②鼻烟窝造瘘方式：手术部位选择在手背靠近腕关节鼻烟窝桡动脉搏动最明显处，作顺皮纹手术切口，手术程序、方法同标准造瘘方式。有学者报道，标准造瘘方式相比鼻烟窝造瘘方式，标准造瘘方式操作简单、切口小、手术成功率高，术后通畅率高，而鼻咽窝造瘘方式难度大，手术成功率低，术后通畅率低[7]。
1.3吻合方式的选择：目前采用的吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、传统的端侧吻合及机能性端侧吻合。端端吻合技术要求较高，必须结扎远端动脉而影响远端肢体的供血。侧侧吻合需分别游离较长一段的动静脉，手术损伤较大，由于动脉血向远心端的浅静脉内灌注，可以出现手背部浅静脉怒张、皮肤色素沉着、甚至出现皮肤的表浅溃疡等静脉高压的表现。传统的端侧吻合，由于缝合方式的原因，容易造成吻合口的狭窄，影响血流量。机能性端侧吻合，是在侧侧吻合的基础上进行了改进，即在动静脉吻合时先行侧侧吻合，然后结扎并离断静脉远端，变侧侧为端侧[8]。
1.4 血管条件的选择 一般建议预期选择术前动脉内径≥2mm，静脉直径≥2.5mm。Siiva等人认为造瘘动脉内径<I．6mm或头静脉直径<2mm时，瘘管的失败可能性很大[9]。
2内瘘的使用：2006版K／DOQI临床实践指南提出：要求所有的内
瘘必须成熟才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流要求；当瘘管满足“6原则”特性时(血流量>600ml／min，直径>0．6cm，皮下深度<0．6cm)，血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。[6]
小结：理想的动静脉内瘘要求有足够的血流量、能够反复穿刺、使用时间长、并发症少的特点，前臂动静脉内瘘被认为是自体内瘘的首选方法，但医务工作者对细小静脉建立动静脉内瘘成功率低得不到很好的解决。目前，我国对前臂细小头静脉建立动静脉内瘘，应围绕如何改良动静脉内瘘的方法、使萎缩细小的头静脉加以利用，及如何预防感染等相关并发症．制订切实可行的操作流程，开展更多、更深入的实践与研究。
[1]孙路,彭芳丽,余知灵,等.改良动静脉内瘘术在尿毒症患者透析治疗中的应用.[J].山东医药,2012,52(6)：88-89.
[2]叶朝阳，林日勇．血液透析血管通路的研究与应用进展[J]．中国血液净化，2009；8(7)：356-66．
[3]NKF-K／DOQI．Clinical Practice guidelines for vascular access.M update，2006[J]．Am J Kidney Dis，2006，48：S176-S247．
[4]Woods JD, PortFK. The impactofvascular access forhaemodialysis on patientmorbidity andmortality[J]. NephrolDialTransplant, 1997,12(4): 657-659.
[5]徐双迎,刘克斌,彭旭光,等.头静脉桡动脉端侧吻合内瘘术的临床应用[J]．2002,15(1):24-26.
[6]张倩，张丽红，王保兴．自体动静脉内瘘成熟的临床研究进展[J]中国血液净化，2011，10：507—511．
[7]詹先萍,邓招,苟敏.两种不同部位建立动静脉内瘘的比较[J]两种不同部位建立动静脉内瘘的比较[J]中南医学科学杂志，2013,41（2）:181-183
[8]周兴明，朱海波，齐英涛。机能性端侧吻合在动静脉瘘中的应用[J]医药前治，2013，（29）
[9]张克斌，杨卫民，李光昭，等。血液透析患者前臂动静脉内瘘的临床应用[J]中国临床使用医学，2009.3（3）:92-93
论文作者:魏武贤 郭现辉
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/2/1
标签：静脉论文; 动静脉论文; 前臂论文; 桡动脉论文; 血管论文; 方式论文; 切口论文; 《医师在线》2015年11月第22期供稿论文;