我国药品价格自由化后药学托管制度的有效性与完善路径_药房托管论文

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       一 研究背景

       伴随着医疗体制改革及社会转型，在医药分业基础上，我国各地探索出多种医院门诊药房和医院分离的模式，其中以药房托管推行得最为广泛。所谓药房托管即是在药房所有权不发生变化的情况下，医院通过契约形式将药房委托给具有一定经营能力的医药企业进行有偿经营和管理，所有权仍然属于医院，而经营管理权则属于托管企业。将药房托管给医药企业模式不同于完全意义上的医药分开，这种中间模式不仅规避了产权问题，在一定意义上还解决了医院资金补偿不足的难题，在现行医药改革陷入困境时期，药房托管制度无疑是一种有益的探索和尝试。近几年来，全国许多省份和地区都在探索，经过十多年的发展，探索出了一些不同的运行模式，出现了南京模式，苏州模式，柳州模式等。但是目前我国药房托管制度在理论及实践方面仍处于初级阶段，在实践上，无论哪种模式都存在利弊，还没有一个在全国范围内被广为认可和推行的医药分开的路径，而理论研究也滞后于实践。本文运用比较分析方法，分析我国实践药房托管制度的效用以及存在的问题，探讨改进路径。

       “医药分业”在西方国家已相当的成熟。由于发达国家的社区卫生医疗事业比较发达，OTC药品普及得很好，居民的健康及自我保健意识较强，药店从业人员素质较高，居民可以放心地从医院外获得自己所需的治疗药物。例如美国，许多医院没有门诊药房，但却设有为住院患者提供药学服务的住院药房，医院拥有住院药房所得的收入。在德国，基于医疗卫生事业发展，一般门诊病人只需到社区小医院或诊所就医诊治，大多凭借医师的处方在社会药房买自己所需药品；而大医院，患者多是先预约，然后办理相关手续进行住院治疗，因而多数不必再设门诊药房。而在东亚国家，也存在医院药品费用占医疗费用比重较高的问题。例如韩国，在2007年7月实施了“医药分业”的改革，禁止私人医师及医院门诊卖药，但是这项改革加重了政府的财政负担，增设的处方费等使得大处方、药品回扣等问题依旧存在。总之，国外“医药分业”发展各有差异，与其国家的医疗机构性质、结构等相互关联。我国可以参考和借鉴国外的经验进行医药分开改革实践。

       二 药房托管制度的机制分析

       药房托管的方式主要有三种，即单独托管，组合托管和集中托管。单独托管就是单个医疗机构与单个药品经营公司进行的托管，利润两家分成。单独托管是最普遍的托管方式。如南京尧化医院、铁心桥医院等均采用这种托管方式。组合托管是由多家医疗机构分片组合、捆绑，委托给1-2家药品经营企业的方式。如上海第六医院东院和上海东方医院南院的药房委托给上药集团和国药集团进行经营管理。集中托管即一个经办机构受地区或市县医疗机构共同委托，集中进行采购的方式。如南京市成立药品集中托管中心，对南京市9家三级医院药房托管。

       如图1所示，实行药房托管前，医药生产企业的药物流向代理商或者直接是医药代表和医药经营企业，代理商也可以直接与医药代表或医药经营企业对接，最后流向医院。这种模式下，医药生产企业与代理商出现了重复劳动，进行资源竞争。实行药房托管后，医药生产企业对接的只有代理商或受托的医药经营企业，减少了药品流通的中间环节。

      

       图1 药房托管实施前后对比

       实行药房托管制度，药品流通环节减少，普通民众有可能享受到平价药品甚至低价药品，使患者真正得到实惠，一定程度上缓解“看病贵”问题；医药企业可以扩大市场份额，增加药品采购、运输、储存、管理等的灵活性和自主性，使医药企业业务量增加收入提高。实行药房托管制度能够降低医院的管理成本，解决医院补偿不足的问题，一定程度上避免了药品采购过程的不正之风。“以药养医”是我国大部分医院实行的模式，一般药品收入占医院总收入的25％-50％，实行药房托管后，托管企业与医院签订相关协议，将药品收入按照一定的比例返还医院；托管药房有利于切断医生与医药企业的直接联系，医药公司负责药品的采购配送，避免了医生的灰色收入，使临床用药更加规范，提高医院的服务质量。我国现行医疗卫生体制下，完全的医药分开很难，药房托管作为一种中间的过渡模式，为我国医药改革提供了新的路径，也为完全的医药分开改革奠定了实践基础。

       三 药房托管制度的效用分析

       关于药房托管制度效用评价，理论界已有广泛关注，张彤等(2012)对安徽省机关医院的药房托管成效进行了分析，认为通过托管药房后纠正了药品管理环节上的不正之风，降低了药品的零售价格，患者的就医负担有所缓解，优化了人员组合①。袁维福(2005)研究认为，药房托管使医院领导有更多精力提升医疗服务质量和医疗市场拓展，药品价格有所下降，收益率也有很大程度提高，药品质量有保证且药品经营风险降低，避免了药品采购中的不规范行为②。张云杰、王长青(2009)对南京市推行药房托管前后药费水平指标和医疗业务数据比较，以及对铁心桥社区卫生服务中心和雨花台中医院药品价格调查数据比较，得出结论：南京市实行药房托管后很多药品价格有了大幅度下降，使普通民众得到实惠；进一步挤压了流通环节的不合理利润空间，医院通过直接让利，药品费用总水平降低，让百姓就医真正受益。③药房托管对于提高亿元资金利用率有促进作用④。

       本文基于南京市的数据，对南京市实行药房托管制度的效用进行分析。数据来源于南京市卫生局的相关统计。

       南京市在2002年由三九集团率先进行了药房托管试水，2003年起在南京铁心桥社区卫生服务中心、雨花台区中医院等进行试点，并向南京其他医院推广。南京市实行药房托管后，普通民众的医疗费用普遍有所降低，医院效益有所提高(具体数据可参见张云杰、王长青文，见注②)。2006年下半年，南京市弥补惠民医疗等的费用约365.31万元，明显高于2005年下半年；床位使用率从2005年的36.43％上升到2006年的41.54％；平均住院日药费也从2005年的111.51元下降到2006年的102.67元，平均急诊人次药费2006年为63.06元明显低于2005年的69.96元，平均处方值也从2005年的70.5元下降到2006年的63.3元。2014年南京市各类医疗机构人均医疗费用中(如表1)，医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构的平均每诊次医药费用都有所提高，医院的平均每出院者医药费有所提高，但在基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的平均每出院者医药费则有所下降，即基层医疗费用有所下降。

      

       南京市栖霞区从2003年8月开始实行药房托管，从表2中数据可看出，2004年到2005年，尧化院区在平均每诊疗人次药费、平均每出院病人药费、平均单张处方值以及药占比等4项指标均有不同程度的降低，而栖霞院区前两项指标虽有所增加，但平均处方值和药占比均有一定程度的降低。2013年，这两个区的4项指标总体也处于下降趋势(如表2)。

      

       对上述数据分析可见，药房托管制度在我国运行不过十多年，初期运行中便取得了一定的成效，尽管降价幅度有限，但这样的成效仍表明药房托管制度在缓解民众“看病贵”问题中有积极作用。

       四 药房托管制度的问题分析

       从目前实践情况看，药房托管制度实行中存在几方面问题。第一，医药企业与医疗机构在利益分配方面有较大分歧。许多医疗机构要求托管企业上缴相当大比例的药品销售收入，而托管企业为获得市场，不惜微利运行，这种状况对医药行业的健康发展有很大的负面作用。第二，药房托管制度运行中一些规模较小的企业被排除在外。在竞争中规模较小的医药商业企业由于其实力有限无法承担托管药房的运行成本及相关费用，从而无法获得与医疗机构合作的机会，同时其原有市场还受到挤压。第三，药房托管后并没有对药价的虚高构成威胁⑤，药价虚高问题仍然存在。这是因为，药品流通的过程是药品生产商—中间商—医疗机构—医生—患者，医药商业企业托管医院药房后这一价值链变为药品生产商—受托的医药商业企业—医生—患者，从价值链上看药房托管后减少了药品流通的中间环节，但是，医生的地位并未改变，仍然无法排除在利益链条之外，只是利益链重新进行了整合而已。第四，托管药房后容易造成垄断。如，南京医药公司凭借其雄厚的实力，托管了南京100多家一、二级医院药房，并且还一直有意拿下南京三级医院药房，(只是由于三级医院的药房托管问题存在较大争议，最终南京市政府选择了三级医院的药房采取集中托管办法)，南京医药公司实行药房托管后，市场占有率很大，其他一些医药商业企业的市场受到挤压，从而极易造成药品经营的垄断。第五，医院药事管理困境难以破解。医院药学和临床药学是医院药事管理的基础和核心，但是医院将药房托管给医药商业企业后，药房人员由受托企业进行管理，这种管理模式很难保证医院的药事管理工作正常进行。

       实行药房托管制度还有一些潜在问题可能发生。第一，药房托管后药品质量可能无法保证。由于医院将药房托管给受托企业，受托方具有了完全或部分的经营管理权(这其中包括药品的采购)，医院对药品的选择失去了主动权，而医药商业公司很可能会将利益放于首位，忽视用药的安全性，这样就很难保证药品质量。第二，“二次议价”容易在药房托管中产生。实行药房托管后，托管方凭借其独家采购和销售的权力与药品生产企业进行谈判，药品生产企业为将药品销售出去处于更加被动的地位，一些医药商业企业很可能组成价格同盟，与药品生产企业进行对抗、谈判和议价，进一步压低药品价格，从而受托医药商业公司很可能获得更大的利润空间。第三，很可能衍生出“新型医药代表”。由于药房托管并未改变医生的处方权，医生仍是利益链条中的一个环节，过去的药品生产企业(包括中间商)—医药代表—医生—患者的利益链条有可能变为受托企业—医生—患者的利益链，受托企业要让药品尽快卖给患者，自然会给医生回扣，医生也因此会获得更多的灰色收入，这不仅无法降低药品价格，还会进一步增加患者负担。第四，可能出现药品供应及时性和连续性问题。医院将药房托管给受托企业，药房由受托方进行经营管理，药房托管前医院对于一些特殊的药品如某些罕见病用药、季节性疾病用药以及一些用量小非持续用药和一些急救药品等均有库存，但是药房托管后受托企业能否保证这些药品供应的及时性和连续性是存在问题的。

       药房托管制度作为新医改中“医药分开”的尝试性举措在实践中取得了一定的成效，但对于其利弊存在较大争议。据卫生部相关数据统计，2012年药品收入平均占到医院总收入的60％，而一些中小医疗机构则达到70％-80％，“以药养医”是现行医疗机构普遍存在的事实，国家财政补偿不足以及不规范的药品加成使得这一问题更加突出，若强行将医药分开势必触及医疗机构和医生的利益，影响医院的正常运行和民众的看病就诊，而“药房托管”作为过渡性和中间性政策，即可避免完全的医药分开带来的影响，也在一定程度上缓解了民众“看病贵”问题。但是，实行药品零差率后医院有可能将过去的药品加成部分转移至托管企业，给托管企业增加了负担。对南京模式的分析表明，许多托管企业托管药房后都是在微利运行，但是为了要抢占市场，有些企业只能亏损经营，这样的状况必然影响医药行业的健康发展。因此，药房托管制度能否健康与持续发展，需要政府、医疗机构、医药企业三方共同努力，不断总结，不断探索。政府要发挥主导作用，监督引导并制定相应政策加以规范，医疗机构及医药企业要在实践中寻找更加合理的利益分配机制，不断完善这一制度。

       五 政策建议

       目前，药房托管制度已进入了快速发展的时期，根据商务部相关数据统计，2012年药品流通的直报企业中就有29家承接了药房托管业务；2014年，康美药业在不到半个月时间内就与80多家医院签订了药房托管协议，广药集团也表示将全力拓展药房托管业务，国药集团在2014年3月公布的年报显示，将利用公司的资源优势扩展北京市医院药房托管业务。2015年8月益丰药房透露正在运作两个大型公立医院的托管项目。笔者认为，药房托管制度作为一项医药分开的过渡性政策，具有探索性和尝试性，一定程度上缓解了民众“看病贵”问题，但是药品降价幅度有限，治标不治本，不能真正的解决问题，而且药房托管制度的实行形式过于单一，缺乏灵活性和新颖性，未形成统一的适合全国推广的运行模式，托管的机制还不健全，违规操纵仍然存在。因此，笔者建议，第一，政府要增加投入，通过相应的政策给予支持、鼓励和引导，建立强有力的监督机制，规范药品招标采购及药品流通的各个环节(包括通过政府作用避免二次议价)，进一步完善对医院的补偿机制；充分发挥市场作用，建设公平、公正的市场环境。第二，医院等医疗机构应该从制度上规范收取托管方保证金制度，明确保证金的适用范围和使用标准，保证资金使用的公开与透明。适当调整托管保证金的额度，使得规模小的医药企业也有参与竞争的机会，从而一定程度上避免少数大型药企配送垄断。为了防止医院托管积极性受到抑制，政府针对性的资金扶持非常有必要。同时，要加快公立医院改革，调整公立医院的规模和数量，鼓励社会资本办医，引导医院进入良性竞争的新时期。第三，医药企业也应内外兼修。借鉴国外的成功经验，对内应提升企业的创新能力、药物研发能力，有效降低生产成本，提高产品的竞争力；对外应制定科学合理的药物配送体系，尤其是中、小型医药企业应加大投入，引进人才，提升在医药企业竞标中的话语权。总之，政府、医疗机构、医药企业是药房托管制度的三大主体。政府作为政策的制定者与市场的监督者应切实从当前实际出发，发挥其指导作用。医疗机构及医药商业公司是“药房托管”实践的主体，要积极探索合理的利益分配机制，平衡各方的利益；通过建立相应的约束机制相互监督。医疗机构与医药商业公司要建立信息共享和反馈平台，以解决罕见病药品、季节性疾病药品等特殊药品的供应等问题。

       注释：

       ①张彤、王萍、疏义杰等：《我院药房托管的实践与体会》，《安徽医药》2012年第2期。

       ②袁维福：《医院药房托管的意义、作用和问题》，《卫生经济研究》2005年第7期。

       ③张云杰、王长青：《对南京市“药房托管模式”的初步分析与评价》，《中国卫生事业管理》2009第2期。

       ④蔡怡、董登新：《南京药房托管模式及其经验》，《当代经济》2009年第2期。

       ⑤邱雄泉、梅全喜、卢荣枝等：《对“医院药房托管”的思考》，《中国药房》2008年第13期。

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