恩施州中心医院 湖北恩施 445000
摘 要 目的 探讨超声引导下中心静脉穿刺置管在麻醉科临床教学及培训中的应用。方法 选择武汉大学恩施临床学院(恩施州中心医院)2014年12月~2015年12月在麻醉科进行住院规范化培训医师三名，对90例颈部解剖正常的手术患者进行右侧颈内静脉穿刺。随机分为三组:Ⅰ组传统定位法经验穿刺、Ⅱ组经超声引导理论培训后超声引导下穿刺、Ⅲ组超声引导理论培训结合模拟演练后超声引导下穿刺，三组均在同一老师的带教下各完成30例。分别观察Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组穿刺时间、一次性穿刺成功率、总穿刺成功率及并发症发生率，分析穿刺时间与穿刺例数的曲线函数关系。结果 穿刺时间比较为Ⅰ组＞Ⅱ组＞Ⅲ组（P＜0.01）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组一次穿刺成功率分别为60%、70%、80%；总穿刺成功率分别为80%、100%、100%（P＜0.01）；并发症率分别为20%、20%、0%，（P＜0.01）。掌握技能所需的穿刺时间随着操作例数的增加而呈下降的趋势，曲线函数决定系数R2=0.547，曲线拟合效果良好（P＜0.01），曲线峰值位于Ⅰ组和Ⅱ组之间。结论 本研究中所采用的理论培训结合模拟演练后的超声引导下中心静脉穿刺临床教学法能降低学习者的学习难度，较快地掌握该技术，教学效果良好，在临床教学中有较好的可行性、有效性和安全性。
关键词：超声引导；中心静脉穿刺；临床教学；曲线函数
前言
目前医学生毕业后都必须经过三年住院医师规划化培训合格后才能就业，而麻醉穿刺操作都具有很高的风险性，盲目的让初学者在患者身体上操作显然不合时宜。中心静脉穿刺置管是培训医师必须掌握的基本操作之一，对初学者来说掌握这项技术需要一定的学习过程并且穿刺失败率高，容易发生穿刺并发症【1-2】。超声引导下穿刺能准确定位，实时判断穿刺针的方向和深度，清晰辨别穿刺血管周围组织结构，提高穿刺成功率，减少穿刺并发症，降低穿刺难度，是当前精细化麻醉发展的趋势【3-5】。本研究将超声引导技术应用到颈内静脉穿刺置管的教学与培训中，以探讨其临床推广的可操作性、有效性、安全性。为超声引导下中心静脉穿刺置管在临床麻醉带教中提供参考依据。
资料与方法
1.1.入组标准
该研究由本院医学伦理委员会审核并批准，告知患者及家属并征得同意，签署患者及家属知情同意书。
选择武汉大学恩施临床学院麻醉科住院规范化培训医师三名。医师入组标准：在麻醉科住院医师规范化培训已有两年掌握了中心静脉穿刺置管相关理论知识，在老师的带教下有中心静脉穿刺置管经历，但之前均未在超声引导下中心静脉穿刺置管。穿刺对象入组标准：自2014年10月~2015年10月期间手术中需行颈内静脉穿刺置管的病人90例，性别不限，年龄21～65岁，体重指数＜30kg/m2,ASA分级Ⅰ～II级，无穿刺禁忌症，颈部体表定位清楚，无明显穿刺困难因素。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
随机分为Ⅰ组传统体表定位法经验穿刺、Ⅱ组超声引导理论培训后超声引导下穿刺、Ⅲ组超声引导理论培训加模拟演练后超声引导下穿刺。每组均在同一老师的带教下各进行30例右侧颈内静脉穿刺。
1.2.2 临床教学计划
首先由具有超声引导下穿刺操作经验的中级职称老师对超声原理和操作方法进行专题讲座。包括超声的物理原理，超声仪的设置和探头使用，人体组织的超声影像图识别等。此外，专题讲座需同时观看操作录像，然后参加理论考试合格后表示第一阶段超声引导技术理论培训结束。第二阶段为在模拟练习器上进行操作培训和演练，指导老师考核合格即培训结束。模拟演练方案如下：模拟实际操作演示和练习包括提供模特进行超声扫描切面练习，利用明胶包裹输液管制作的模型来提供进针穿刺练习，平面内、平面外和短轴、长轴进针方式练习。以上练习在同一位老师指导下完成。
Ⅰ组：在老师的带教下随机选择30例患者取经典的Trendelenberg体位(头低15°-30°)，头部偏转对侧30°-40°，【6-7】采用传统体表解剖定位下右侧颈内静脉穿刺置管。
Ⅱ组：学员第一阶段培训结束后在老师带教下随机选择30例患者在经典穿刺体位下采用超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管。
Ⅲ组：学员第二阶段培训结束后在老师带教下随机选择30例患者在经典穿刺体位下采用超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管。
如1.2.2图表所示，三组中穿刺对象的年龄、性别、体重指数变化均无统计学意义（P＞0.05）。
讨 论
国家卫计委对住院医师规范化培训的细则要求，麻醉科住院医师在完成规范化培训期间，必须完成不同麻醉方式和不同类别手术的麻醉例数，当然也包括各种麻醉相关有创穿刺的操作例数。本研究对超声引导下中心静脉穿刺置管术在麻醉科住院医师中的教学与培训进行研究，分析麻醉科住院医师在该项技术的学习情况，旨在为麻醉医师学习该项技术尤其是初次接触超声引导下中心静脉穿刺的住院医师如何安全、有效、快速掌握该技术提供参考。
本研究中，邀请具有培训经验和教学经验的医师对超声原理和操作方法进行专题讲座，并结合观看操作录像；而后模拟实际操作演示和练习。结果显示，通过超声引导中心静脉穿刺置管的理论及模拟演练学习能够使麻醉科住院医师较快地掌握该项技术。使操作技能所需的穿刺时间随着操作例数的增加而呈下降的趋势，并且，穿刺成功率也随操作例数的增加而高，并发症发生率则呈降低趋势。国内学者研究发现，在麻醉科规范化培训医师的教学中运用超声引导下中心静脉穿刺能够有效地降低学习难度，使之快速掌握该技术[8]。超声引导技术应用中心静脉穿刺置管的优点主要表现在：（1）操作简单，易于掌握；（2）超声引导技术可通过视频演示示教，对中心静脉的管径、解剖位置、走向及其毗邻组织有更直观的了解与认识，带教老师也能通过视频演示有重点、有针对性地对解剖结构进行讲解，示教效果好；（3）超声引导技术应用中心静脉穿刺置管能显著减少操作刺激、减少操作创伤，多次穿刺的危险性和痛苦程度均较其他方法显著降低。
结 论
本研究中所采用的理论结合模拟操作演练的超声引导技术下中心静脉穿刺置管教学法能有效降低学习者的学习难度，较快地掌握该技术，教学效果良好，在临床麻醉教学中具有可行性、有效性和安全性。同时也说明超声引导技术对于临床医师来说容易掌握，便于学习，不仅在住院医师规范化培训的医师人群中适宜推广应用，而且在实习生、进修生、初学麻醉者人群中都可以推广应用。
[1].张英建与李宏岩, 颈内静脉穿刺置管术并发症的临床分析. 当代医学, 2009(13).
[2].刘波等, 338例颈内中心静脉穿刺置管术并发症临床分析. 重庆医学, 2009(20).
[3].Karakitsos, D., et al., Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care, 2006. 10(6): p. R162.
[4].Leyvi, G., et al., Utility of ultrasound-guided central venous cannulation in pediatric surgical patients: a clinical series. Paediatr Anaesth, 2005. 15(11): p. 953-8.
[5].张艺泷等, 超声体表定位用于颈内静脉中路穿刺置管的实用性观察. 中国医学科学院学报, 2011(05).
[6].Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med 2006; 48: 540-547.
[7]. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis BMJ. 2003,327(7411):361.
[8]. 郑思钗, 钟鸣与李谦, 麻醉科深静脉穿刺临床带教中应用超声引导的效果. 中医药管理杂志, 2015(04).
作者简介：覃 斌，男，197709，医学硕士，副主任医师，恩施州中心医院麻醉科
论文作者:覃斌,王在平,叶刚,吴述轩,刘川鄂
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第2期
论文发表时间:2018/5/2
标签：超声论文; 静脉论文; 麻醉科论文; 医师论文; 操作论文; 中心论文; 例数论文; 《中国医学人文》2018年第2期论文;