齐齐哈尔和平医院 黑龙江省齐齐哈尔市 161000
【摘 要】目的：比较腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗肝外胆管结石的效果，分析其优劣，探讨两种方法各自适应的症状。方法：选定观察对象，（最好是近三年来在正规医院有档案的患者）。在取石完毕后，将患者随机分为观察组和对照组，观察组采用可吸收缝合线将切开的胆总管前壁连续缝合，对照组放置 T 管引流。随机分组会使数据更加准确，具有代表性和说服力。接下来就需要比较两组患者的手术时间、肛门排气时间、腹腔引流时间、住院时间、术后恢复状况。结论：在对患者有非常详尽的了解下，可以直接采取安全性能高，总体疗效更好的胆管一期缝合微创法。
【关键词】肝外胆管结石；腹腔镜；T 管引流
【中图分类号】R364.2+5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-094-01
胆石症分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，这里所说的肝外胆管结石还细分为肝总管结石胆总管结石和胆囊结石这几种类型。随着社会的发展啊，胆管结石这种病已经不足为奇了，胆管结石如今是肝胆外科的常见疾病之一，一旦患有这种病，便会严重影响患者的工作能力，人际交往，甚至日常生活都成问题。传统的开腹手术仍是较为有效的治疗方式。随着微创技术的发展与逐渐成熟，开腹胆管探查，T管引流术渐渐传入中国，并一直沿用至今。有人说传统的开腹手术必定会落后于潮流发展趋势，但是就大体而言，这两种方式各有千秋，临床上也对选择何种方式治疗有所争议，故此，我们对肝外胆管结石患者分别采用了腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗对人们的各方面的影响展开了研究调查。
1.资料与方法
1.1一般病患资料
本研究的所有研究对象都是经过查实的2014年8月至2015年8月我医院收治的90例肝外胆管结石患者。在这些患者当中，有症状结石68例，无症状结石22例，多发结石17例，单发结石73例。90名患者中，男性患者51名，女性患者39名；年龄30-80岁，平均年龄在40岁左右。随机将这些患者分为观察组和对照组。其中，有34名患者在接受治疗后，伤口没有发生感染；有56名患者在接受治疗后，伤口发生了感染，这当中有20名患者是呼吸道感染，18名患者是泌尿道感染患者，胃肠道感染患者12例，其他部位6例。而39名女性患者，平均年龄30岁，共有15名患者没有发生感染。而51名男性患者中有41例发生伤口感染。
1.2选择病患的标准
原则上选取经伦理委员会论证批准后胆囊无炎症，无胆总管下端狭窄情况，十二指肠乳头功能良好并且经家属和本人同意协助研究的患者。而术前就有肝肾功能异常，恶性肿瘤，有上腹部手术史或其他不宜手术者绝对不允许参加本次研究。
1.3 手术方法
采取常规的四孔法行腹腔镜胆囊切除，在开始手术前一定要先在胆囊管内部放置小儿输尿管导管，这样才能够及时准确的测压，防止手术中出现不必要的麻烦。所谓“擒贼先擒王”，这个道理在哪里都适用。那么在手术中，当然要先明确胆总管的位置，明确位置之后，需要在胆总管上端纵行且开，当然长度并不是固定的，这取决于胆管结石的的大小。确保胆总管结石已经取完，胆总管下端通畅无阻，最重要的是确定有无炎症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此时只差最后一步，一期缝合组使用可吸收的针线进行一期锁边，确保全层缝闭胆总管，同时把握好针距及边距，小儿输尿管导管及腹腔引流管均引出体外，小儿输尿管导管夹闭备术后测压用（不引流胆汁）。而另一边我们用T管引流的方法进行缝合。首先我们需要在胆总管内放置22-24号T型管，同样的我们也需要用可吸收的线对伤口进行缝合，针距和边距也是1.5mm。手术后都需要在温氏孔放置一根腹腔引流管进行胆道压力测定。这个测定总共需要做三次，而这三次需要分别在手术后的第一天，第三天，第五天进行。每天早晨8：00由专门的人员监督，采用中心静脉压力测定管测压。那么你肯定会好奇应该如何测压呢？别着急，我们现在就来讲述测压方法：手术中测压时，医生需要将手术床放平，站在患者的右侧，而患者则需要配合医生平躺在床上，放尽腹气。此时，医生需要使用龙胆紫在胆总管体表定位点做下清晰的标记，准确的来说就是在右侧腋中线第8-9肋间，定点到床平面的距离是12cm，胸廓厚度19.5cm，距离为11cm。此时，我们需要在压力管内注满生理盐水，压力管需要连接T管或者输尿管导管，把0点放置在固定标记处，放开止血钳，生理盐水就会进入管内，待管内液面静止时，这时的数值就是胆道静水压。
2.结果
数据显示，胆总管静水压测定值为6.0～ 18.5cm H2O（0.54～ 1.66kPa）。腹腔镜下胆管一期缝合测压值变化不大，术后第一天胆道压力轻度增高，而第三天，第五天逐渐下降。T管引流术后的胆道压力也没有很大的变化，术后第1、3、5天T管引流组胆道压力明显降低，可以说两组的所有手术都是比较成功的，在术后的6-18个月中，没有一例胆漏、胆管狭窄发生，无死亡病例。
3 结论
3.1腹腔镜下胆管一期缝合后胆道压力变化
在本次研究中，我们动态观察了术后第一天，第三天，第五天的胆道压力，测得胆道压力为0.54～ 1.66kPa，胆总管内结石是否能导致胆总管压力升高，以前的实验结果并不统一，胆总管探查术后压力的改变，很大的原因是由于胆道探查时机械损伤导致胆总管下段及Oddi括约肌水肿。胆道压力在术后第五天明显下降，说明了一个问题，那就是一期缝合还无法导致胆总管内压力急剧升高。；T管引流组胆总管内压力术后第5天亦明显下降，也证明了胆总管探查后不引发胆漏。
3.2腹腔镜下胆管一期缝合的优点
本研究认为，腹腔镜下胆管一期缝合相对于T管引流而言，有一定的优越性。相比较T管引流，腹腔镜下胆管一期缝合不会造成胆汁大量丢失，水电解质代谢紊乱，胆管炎性变化，胆汁性腹膜炎糜烂、溃疡，环境紊乱，进一步损害肝功能。腹腔镜下胆道镜取石动作轻柔，无金属探条的操作，能将胆管黏膜及乳头创伤减少到最低限度，术后胆道黏膜及十二指肠乳头水肿轻。腹腔镜胆总管探查术由于腹腔镜可放大5～ 15倍，且视野良好，使胆道缝合非常清楚，缝合质量可接近显微外科水平。所以本研究认为腹腔镜下胆管一期缝合更具有可行性，更加方便手术。
4.结语
本研究认为，胆管一期缝合术总体疗效优于放置 T 管引流，且安全性更高；在严格掌握适应症状的情况下，可优先考虑用于肝外胆管结石的微创治疗。医护人员需要有一定程度的实战经验，可以独力判断究竟使用哪种方法，同时，一个巴掌拍不响，患者也需积极配合治疗，在此希望所有患者都能够早日康复。
参考文献：
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[3]张鸿涛，崔云峰，苗彬，李忠廉.胆总管探查一期缝合的临床研究[J].中国普通外科杂志.2011（02）
论文作者:杨明
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
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