郝海英 刘华 李晓蓉
（江苏省盐城市第三人民医院介入科 224001）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0112-02
马方综合征(Marfan syndrome)，是先天性结缔组织异常中最常见的遗传性结缔组织的病变，主要累及骨骼、眼和心血管系统，其中心血管病变更为突出，是马方综合征死亡的主要原因，占本病死因70% ～ 90%。而马方综合征引起肝动脉瘤实属罕见。传统治疗肝动脉瘤的方法为外科手术，由于外科手术创伤大，对患者手术耐受要求高，有较高的死亡率[1]，近年来，随着介入设备和技术的发展，选择性血管内栓塞术因其具有创伤小、适应症广、手术风险小、并发症少，已得到世界的认可[2]。我院于近期治疗了1 例马方综合征引起的肝动脉瘤的患者，并对其成功行血管内栓塞术，现将护理体会介绍如下。
1 病例
患者，女性，26 岁，因发现肝区假性血管瘤伴梗阻性黄疸2 月余就诊，患者一年前因“马方综合征”在我院手术治疗，2 月前，患者出现皮肤巩膜黄染到当地医院就诊，行CT 检查，诊断为胆道梗阻， 经建议2014-11-21 到我院门诊查血TB/DB213.2/191.4umol/L,ALT/AST 69/56U/L， 血常规：Hb 113g/l。2014-11-21 我院超声造影：肝门部囊性病灶- 考虑肝动脉假性动脉瘤可能大，肝内胆管扩张。2014-11-24 我院肝动脉CTA、门脉CTA 、肝静脉CTA 、下腔静脉CTV：门静脉瘤，肝外胆管受压，胆囊增大、肝内胆管扩张，肝功能减退；左肾小囊肿、右肾萎缩；盆腔少量积液；腹主动脉夹层，予保肝、退黄及支持治疗。2014-11-26 患者突然昏迷，意识丧失，伴血压下降，大小便失禁，急查血：TB/DB 175.0/147.2umol/L，血常规：Hb 94g/l, 诊断为高胆红素性昏迷，予对症支持治疗后出院。出院后患者出现呕吐一次，呕吐物为咖啡色，到当地医院就诊，2014-12-1 查血TB/DB 388.4/340.9umol/L，血常规：Hb 57g/l,2014-12-03 日到我科住院治疗，并于12 月4 日行介入 血管造影+ 肝动脉瘤栓塞术，肝总动脉造影示，肝右动脉分支下缘近肝门处见大量造影剂渗出至假性动脉瘤内呈囊性袋样造影剂滞留，考虑患者马方综合征基础且胆囊动脉瘤可导致胆囊坏死，术后复查胆红素未见明显下降，于2014-12-05 行PTCD 术，术后患者恢复可以，给予出院，3 天前患者PTCD 管不慎脱落，2015-01-20 日我院腹部CT 示：肝门区肝动脉假性动脉瘤栓塞术后改变，胆道梗阻较14-12-09 好转；腹主动脉夹层；右肾萎缩或发育不全，左肾囊肿。复查肝功能：总胆红素/ 直胆红素：54.2/48.3umol/l, 为进一步治疗入我科，入院时患者精神欠佳，饮食、睡眠可，予2015-01-22 在局麻下行肝动脉造影栓塞术，术中患者无不适主诉，术后安返病房，术后予软食，保肝、止吐、制酸及对症支持治疗，经精心护理后，患者出院。
2 护理
2. 1 术前护理
2.1.1 心理护理 提供安静舒适的环境，给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担, 向患者介绍介入治疗的可行性, 安全性以及术中可能出现的情况和治疗后出现的反应, 从而使患者有充分的思想准备消除其恐惧, 紧张, 忧虑等不良心理, 积极有效的配合治疗。
2.1.2 一般护理 保持皮肤清洁，全身瘙痒时可用酒精棉球或温水轻擦，局部忌抓、忌烫水、忌肥皂擦洗，防止皮肤出血及感染。干燥的皮肤可涂以润肤霜滋润。嘱其注意休息, 避免用力排便。
2.1.3 常规术前准备 术前常规行血常规、生化（肝、肾功能，心肌酶谱）、凝血检查和CT、B 超、心电图检查，术前一天训练患者床上大小便，防止术后不习惯床上排便引起尿潴留，观察穿刺双下肢体皮温皮色，足背动脉搏动情况，术前24 小时进清淡易消化的食物，术前禁食6 小时，避免术中引起呕吐。术前30 分钟排空大小便，穿好手术衣，以积极的心态迎接手术的到来。
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2. 2 术后护理
2.2.1 了解患者术中情况，与患者家属沟通，共同关心病人，使其在心理有安全感和信任感。
2.2.2 密切观察穿刺处伤口有无渗血，术侧肢体皮温皮色，足背动脉搏动情况，并检测生命体征包括血压、脉搏、呼吸，30min×4 次，有异常情况及时与医生联系，对症处理严密监测，做好记录。
2.2.3 术后平卧24 小时，术肢平伸制动6-8 小时，可进行足趾主动活动和股四头肌等长收缩运动，健侧肢体可适当活动，无异常情况6 小时后可协助翻身侧睡，当咳嗽、呕吐、翻身时用手按压伤口，以防用力导致伤口渗血。
2.2.4 密切观察患者有无异位栓塞的表现，如肺栓塞的表现：呼吸困难或气促、胸痛、咳嗽、咳少量白痰、咯血；脑栓塞的表现：头痛、头晕。注意有无新动脉瘤的形成。
2.2.5 卧床期间可将呼叫器及病人常用物品放在伸手可及处，给予适当生活护理，协助患者洗漱、进食、排便。向患者及家属做好宣教，输液过程中输液过程中勿自行调节输液速度，以免加重心脏负担，保持大便通畅，排便时切勿用力，必要时遵医嘱使用缓泻剂，尽量鼓励活动患肢以外的肢体，患侧肢体可做足趾主动活动和等长收缩运动。术后第二天鼓励病人下床活动, 以自己不感疲劳为宜, 避免剧烈活动, 保证充足的睡眠
2.2.6 饮食宜清淡且富含维生素、蛋白质、高热量、低脂肪；禁食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，若出现恶心呕吐症状，应将患者头偏向一侧，及时清理口腔内呕吐物，以防误吸。嘱患者多饮水, 以促进造影剂的排出, 防止损伤肾功能。
2.2.7 发热、疼痛、恶心、呕吐是常见的栓塞反应，肝动脉栓塞后大量肿瘤组织坏死后产生的吸收热和继发感染有关，患者在介入后有不同程度的发热[3]。肝动脉栓塞后导致肝脏缺血坏死、炎性反应，刺激肝包膜引起疼痛反应[4]。药物刺激胃肠道引起恶心、呕吐，注意监测病人体温变化，做好疼痛评估，观察疼痛的部位、性质及程度，听取病人的不适主诉，因为该病人有马方综合征病史所以术后及时用护胃、止痛药以防引起病人心脏的不适，耐心做好患者的解释工作，并做好用药后观察并记录。及时复查血常规进行监测病人有无活动行出血。
3 健康指导
3.1 保持良好的心情和精神状态。
3.2 注意休息，劳逸结合，保持良好的生活习惯，生活有规律，忌熬夜，保证充足的睡眠。可进行适当体育锻炼，比如：散步、太极拳，有氧操等有氧运动，注意以不疲劳为度。避免屏气，提重物等动作。
3.3 饮食要有规律，以优质蛋白为主，比如：鱼、瘦肉、虾、蛋，牛奶、豆制品等。多进食高热量、高维生素，低脂肪的饮食，荤素搭配，避免暴饮暴食。减少粗纤维（笋、芹菜等）的食用。多吃新鲜富含维生素的水果蔬菜，以利于修复受损的肝细胞 。少食油腻、煎炸的刺激性食物，减轻对肝脏的损害。
3.4 保持大便通畅。TACE 术后便秘时除鼓励积极饮食促进肠蠕动排便外，必要时可口服杜密克或给予开塞露等缓泻。
3.5 出院后出现低热时以饮水、观察为主；体温大于38 度可口服退热药，服药后注意补充水分及电解质液体；高热伴寒战时应尽早就诊。如恶心、呕吐等胃肠道反应或疼痛造成严重食欲不振、失眠时应及时就诊。
3.6 注意自我防护，防止感冒及交叉感染。人多嘈杂的公共场合少去。家中有感冒、发热等疾病时，注意适当防护。3.7 坚持门诊随访，定时服药。对于偏方、秘方不宜尝试。
4 小结
在护理工作中, 术前不仅需积极做好肝动脉栓塞准备，并向病人和家属详细说明肝动脉栓塞术，创伤小，肝脏损害不严重，消除病人恐惧、紧张、忧虑等不良心理。而且还需耐心向他们介绍栓塞治疗主要操作步骤，可能出现不良后果。术后还密切观察病情变化，观察穿刺部位出血、发热、腹痛、肝功能等情况是护理工作的重点，能及时发现并发症并作相应处理，总之进行有目的、有计划的护理以提高患者的手术成功率和患者远期的生存质量防止并发症的发生，对减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量很重要，从而延长了患者的生命。
参考文献:
[1] 王宁军, 杨维竹, 江娜等. 内脏假性动脉瘤出血的栓塞治疗[J].介入放射学杂志,2009,18(6):414-416
[2] 彭金榜, 叶丽萍, 黄勤等. 肝动脉瘤4 例临床诊治分析[J].肝胆胰外科志,2014,26(3):237-239.
[3] 毛燕君主编. 介入治疗护理学[M]. 北京：人民军医出版社，2007：221-227.
[4] 温治云，李长兰原发性肝癌患者行TACE 术后并发症的观察与护理当代护士[J],（下旬刊）2014.1,90.
论文作者:郝海英 刘华 李晓蓉
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/8
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