关键词：病案首页数据；质量；管理方法
一、病案首页数据质量的质控方法
在医院的日常工作中，住院病案首页主要是由临床医生填写的，病历归档后由病案室工作人员进行病案首页数据的整理、疾病及手术操作的编码，然后由病案室质控员对整理编码后的病案首页数据进行质控检查。在这一过程中将病案首页的质控工作分为了两个阶段：第一阶段（首次质控阶段） 病案室工作人员对临床医生填写的所有出院病案首页数据的完整性及正确性进行检查。在这一阶段中，要检查所有的出院病案首页填写的各项信息是否完整正确；其中主要诊断和主要手术操作的选择是检查的重点。第二阶段（二次质控阶段）病案室质控员检查整理编码后的病案首页。在这一阶段中，质控员按照出院病历总数10%的比例抽检整理过后的病案首页，主要检查方向为首页项目填写的完整正确性；主要诊断、主要手术操作选择的正确性以及诊断、手术操作编码的正确性。
二、进行病案首页数据质控前后病案首页数据质量的对比
该院开始进行病案首页数据质控工作是在2017年4月，抽取了开始进行病案首页质控工作前后既2017年1-3月、2017年4-6月共6个月共约3417份出院病历的病案首页进行数据质量的对比，其中出院西医主要诊断选择错误率由12.4%下降到2.7%；诊断编码错误率由30.4%下降到11.7%；主要手术及操作选择错误率由56.1%下降到2.1%；主要手术及操作编码错误率由10.7%下降到1.2%，详见下表。
三、讨论分析
1、主要诊断选择错误原因主要有以下几点：（1）、对主要诊断的概念理解错误。主要诊断是指对患者健康危害最严重，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病。需要注意的是，这三个条件的顺序是不能颠倒的，如果颠倒了顺序，就会出现主要诊断选择错误的情况；（2）、住院过程中出现比入院诊断更严重的并发症或疾病时主要诊断很容易选择错误。在这种情况下，如果是手术导致的并发症，应选择原发病为主要诊断；如果是非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，则按照主要诊断的概念来进行主要诊断的选择。
2、主要手术操作选择错误原因主要有以下几点：（1）、临床医生没有主要手术操作的概念，手术操作的填写是按照手术进行的时间以及手术步骤来填写的；（2）、手术操作的格式填写错误，当具有多个手术操作时没有将所有的手术操作分行进行填写，而是全部填写在一行内，导致主要手术操作选择错误；（3）、漏填写操作。传统观念认为只有手术需要填写在首页内，操作不需要填写，导致操作的漏填。（4）、恶性肿瘤的非手术治疗方式漏填很严重。例如：99.2500注射或输注癌瘤化学治疗药物、92.3101直线加速器放射治疗、99.2801抗肿瘤免疫治疗等均漏填严重。
3、诊断编码常见错误主要有以下几点：（1）、某些处于后遗症期的疾病或是已经临床治愈的疾病按照新发疾病编码，例如：脑梗死个人史（Z86.7）、脑梗死后遗症(I69.3)按照脑梗死(I63.9)编码；（2）、编码与性别矛盾，例如：N94.8（盆腔积液）是一个女性专用编码，如果男性使用该编码则为错误；（3）、恶性肿瘤非手术治疗时容易编码错误。恶性肿瘤非手术治疗时要按照具体的治疗方式编码。例如：恶性肿瘤进行化疗时要编码到Z51.1，恶性肿瘤进行放疗时要编码到Z51.0；
4、手术编码常见错误主要有以下几点：（1）、手术编码部位与实际手术部位不一致，例如：手术为甲状腺左侧叶全部切除伴甲状腺右侧叶部分切除编码到06.39其他部分甲状腺切除术，实际应编码到06.2单侧甲状腺叶切除术；（2）、单侧手术还是双侧手术编码错误。例如：53.0腹股沟疝单侧修补术与53.1双侧腹股沟疝修补术。（3）、术式错误。例如：腹腔镜下的手术与开腹手术。（4）、编码遗漏。例如：冠状动脉支架置入术常规需要的四个编码，a冠状动脉支架置入术，b置入血管支架的数量,c治疗血管的数量，d经皮经管腔冠状动脉成形术，实际就常出现遗漏的情况。
通过对比可以看出进行病案首页数据质量控制工作后，病案首页中各类别的数据质量都有明显的提高。病案首页数据是DRGs付费、三级公立医院绩效改革等各项工作数据提取的基础和关键，在院内开展病案首页数据质量控制工作势在必行。病案首页数据质量控制的方法多种多样，结合本地区的实际情况探索出一种最适合自己医院的方法是必要的，高质量的病案首页数据将在医改中发挥出更大的作用。
论文作者:周轶鸣
论文发表刊物:《医师在线》2019年第18期
论文发表时间:2019/12/6
标签：病案论文; 首页论文; 手术论文; 数据论文; 操作论文; 错误论文; 国务院办公厅论文; 《医师在线》2019年第18期论文;