杨洁 （仪征市人民医院普外科 211400）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0044-02
引言
重症急性胰腺炎病情严重凶险，易产生诸多严重并发症及继发性感染，病死率高达30%～100%，少数病人甚至发生猝死。一旦确诊为重症急性胰腺炎应尽早手术治疗和早期引流。因此做好术后护理、加强各并发症的监护是手术成功的关键。
1 临床资料
本组病人共45例，男25例，女20例，年龄18～24岁，>60岁20例。按照1992年胰腺外科学组制定急性重症胰腺临床标准：Ⅰ级15例，Ⅱ级30例，其中胆源性坏死性胰腺炎11例。全组入院后即给充分术前准备，禁食、有效胃肠减压、抗休克、纠正水电解质酸碱紊乱，应用有效抗生素，使用抑制胰腺分泌药物，吸氧，采用改善胰腺微循环药物等，均3天内手术。结果：治愈33例，死亡12例，病死率26.7%，平均住院天数30天。主要死因：感染性休克、呼吸衰竭。
2 护理
2.1一般护理
病人返回病房或术后恢复室时，应予以舒适体位，如麻醉未清醒应取平卧位头偏向一侧，防止呕吐物吸入引起窒息并给上心电监护仪及吸氧(3～4L/min)。护士须密切监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化，并向医生了解病人手术情况、麻醉程度及失血量等。患者带有多根引流管应分别妥善固定，检查各引流管是否通畅及伤口敷料是否渗液、渗血，然后执行医嘱给予相应治疗。保证输液通畅，建立二条输液通路，补充水、电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度。补充过程中，若病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿时，提示已发生休克，应立即通知医师，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖，加盖被、毛毯等。由于重症急性胰腺炎早期阶段大量体液潴留于后腹膜，容易出现低血容量性休克，本组33例治愈患者，术后早期补液均为先快后慢，在补充血容量同时密切观察尿量与心率、血压情况变化，并及时与医生联系。如尿量少血压正常，可按医嘱加用利尿剂，以排出尿液而带走多种酶活性物质。本组有20例病人持续24h使用抑制胰腺分泌药物(施他宁或善得定)。有14例因血压低而使用血管活性药物，在使用这些药物的过程中，我们做到了对病人的严密观察，保证视病情按医嘱合理使用药物。
2.2疼痛护理
禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止痛药。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。
2.3引流管护理
重症急性胰腺炎术后都留置多根引流管，包括胃管、腹腔双套管、T形管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等，应分清每根导管的名称和部位，贴上标签后与相应引流装置正确连接。护理人员应了解每根引流管的治疗目的，方能正确护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要妥善固定各引流管，防止引流管扭曲、堵塞、受压和脱落，保持各引流管通畅是很重要，如胰周引流管有坏死物质堵塞致引流不畅，可先用生理盐水冲洗至引流液未见有坏死组织后再用0.5%甲硝唑200ml冲洗，在胰床冲洗后可残留少部分抗生素，有利于局部抑菌及防止活性胰酶和毒素重吸收入血液造成多脏器损害，防止胰酶对腹腔局部组织的破坏，从而阻止病情发展，通常引流管留置时间较长，冲洗时应严格无菌操作，定期更换引流袋，防止引流管污染而产生败血症。同时注意保护引流管口周围皮肤，冲洗引流管后清洁皮肤，并涂擦氧化锌软膏或用凡士林纱布以保护皮肤。另外要记录胃管引流量，根据引流量的多少估计电解质成分丢失程度，并注意观察引流液的颜色和性质，如引流出咖啡样液体，提示合并应激性溃疡并上消化道大出血，应及时报告医生，采取相应的治疗措施。本组2例死于早期多器官功能衰竭并上消化道大出血，因此做好胃管护理在治疗过程中很重要。
2.4饮食护理
因进食能促使及十二指肠分泌，刺激胰腺外分泌增加，不利于胰腺炎症的修复，应严格禁食和禁水，禁食期间，根据医嘱给予营养支持，以供给病人所需要的全部营养要素，使病人在较长时间禁食的状态下可以维持良好的营养状况，促进术后切口愈合，待病情稳定、血尿淀粉酶正常、肠功能恢复后，可通过空肠造瘘管给予肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂。不足部分由胃肠外营养补充。肠内、外营养液输注期间需加强护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。开始先进食流质，如白开水、米汤等，无腹胀、腹痛、呕吐情况再逐渐过度到半流质，如稀饭，以后逐渐过度到普通饮食，增加营养，但应限制高脂肪膳食。进食原则：少食多餐，低蛋白、低脂肪、高维生素、高碳水化合物饮食，禁止暴食暴饮，严禁饮酒，不进食刺激性食物。整个时期应向患者及家属交待清楚，以求得合作，有的患者难以忍受饥饿，擅自改变饮食结构，出现恶心呕吐、腹痛腹泻、发热等情况，应立即报告医生，及时给补液、消炎、继续禁食、胃肠减压、镇痛对症处理。本组禁食时间最短7天，最长20天，长期禁食可致肠道粘膜萎缩，细菌移位，致胰腺感染及深部霉菌感染，应做好口腔拭子和引流液取材培养霉菌。
2.5并发症护理
重症急性胰腺炎病情凶险，术后并发症也多，主要是感染性休克和急性呼吸衰竭，常危及患者性命。因此要及早发现并治疗并发症。
2.5.1感染性休克
定时监测生命体征及中心静脉压，准确记录24h尿量，维持尿量50ml/h左右[1]，注意肢端是否湿冷，定时使用改善微循环药物654-2 10mg静注，应用高效抗生素，如西力欣、复达欣，保持输液通畅，及时补充电解质和使用升压药，本组术后休克14例，2例死亡，其余12例使用升压药，时间为3～10天，治疗过程有不同程度渗出，因此使用升压药应加强巡视，局部有渗出均给普鲁卡因封闭局部，未发现局部组织坏死。
2.5.2急性呼吸衰竭
病死率高，本组出现7例呼吸衰竭，除1例抢救成功，其余6例死亡，可能是监护措施不力及基层医院这方面经验不足。故术后应进行重点监护，特别注意不能等到呼吸困难，紫绀才作出呼衰诊断，而应根据病情多次做血气分析，发现PaO2低于8kPa有低氧血症，或虽无低氧血症但表现有过度换气和低碳酸血症即PaCO2低于4.7kPa时[2]，应及时采取相应治疗措施，并保持呼吸道通畅。若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。
2.5.3急性肾衰竭
详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或做血液透析。
2.5.4出血
重症急性胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，引起应激性溃疡出血。应定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。若引流液呈血性，并有脉搏细数和血压下降，可能为大血管受腐蚀破裂引起的继发出血，若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊手术止血的准备。
2.5.5胰瘘、胆瘘或肠瘘
部分急性出血坏死性胰腺炎病人可并发胰瘘、胆瘘或肠瘘。若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若腹部出现明显的腹膜刺激征，且引流出粪汁样或输入的肠内营养样液体时，则要考虑肠瘘。故应密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值，注意保持负压引流通常和引流管周围皮肤干燥、清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。加强营养支持，维持水、电解质平衡。
2.6心理护理
由于sap患者意识清醒，症状明显，病程长，又多需在重症监护病房治疗，费用高，对患者造成很大的心理压力，常会产生恐惧、焦虑、悲观等情绪，医护人员应为病人提供安静舒适的环境，对病人热情周到，以熟练的技术、具有说服力的语言、耐心向患者解释该病的特殊性，配合治疗的重要性和精神因素与疾病的转归的关系。挖掘患者身上的长处和性格中的积极因素，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗和护理。
3 结论
由于此病起病急，病情进展迅速，病情重，一旦发生，需及时就医。充分做好术前、术后的监测与护理，让病人得到及时有效的治疗。
参考文献
[1] 宋瑞娟.重症胰腺炎围手术期的监护.护士进修杂志，1997；12(1)：34
[2] 杨艳玲，陈长香.主编.外科护理学.人民军医出版社，2007：258
[3] 曹伟新，李乐之.主编.外科护理学.人民卫生出版社，2006：330
论文作者:杨洁
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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