佳木斯市中医医院154002
摘要：目的对比研究不同方式处理不稳定型股骨粗隆间骨折中小粗隆骨折利弊。方法选择在一段时间内入住我院接受治疗的骨折患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。并对小粗隆进行复位固定FIF者32例入观察组，不进行复位固定者42例纳入对照组，对比相关指标。结果观察组手术时间、术中出血量高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；12个月后观察组髋关节功能评分（87±5）分高于对照组（82±7）分，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术中输血率高于对照组、后遗症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论对FIF中小粗隆骨折进行内固定处理，有助于改善患者预后，促进术后髋关节功能恢复，但有一定适应证、禁忌症，且可能增加术中创伤、出血风险；老年、合并有其它疾病、手术耐受相对较差者，不应合并处理小粗隆骨折，对于存在内侧皮质缺损等内固定不稳定高危风险因素、耐受较好、术后短期并发症发生风险较低患者，可考虑合并处理小粗隆骨折，但并非必要措施。
关键词：不稳定型股骨粗隆间骨折；小粗隆骨折；手术；固定术
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折3%～4%，占髋部骨折45%，其中约有35%～40%属不稳定型骨折，是致患者死亡的主要原因，FIF病死率高达15%～20%[1]。不稳定型FIF病死率、内固定失败率、后遗症发生率相对较高，早期死亡率高，术后功能恢复较差[2]。小粗隆骨折是不稳定型FIF主要病理改变之一。本次研究就本院不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中小粗隆骨折实际处理情况进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料 以2012年1月～2013年8月，收治的FIF患者作为研究对象。纳入标准：①有明确外伤史，经X线诊断为FIF；②临床资料完整；③符合手术适应证、非禁忌者，临床检查正常，能耐受手术，Singh指数Ⅲ级以上；④随访时间≥12个月。对小粗隆进行复位固定者32例入观察组，其中男13例、女19例，年龄49～80岁，平均（64.2±10.3）岁，Tronzo-Evans分型Ⅲ型16例、Ⅳ型12例、Ⅴ型5例。对小粗隆不进行复位固定者42例纳入对照组，其中男16例、女26例，年龄50～78岁，平均（63.9±10.4）岁，Tronzo-Evans分型Ⅲ型20例、Ⅳ型15例、Ⅴ型7例。两组患者年龄、性别、伤情等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 入院后立即行牵引制动，持续3～7d，掌握患者伤前情况，如关节活动能力、合并症情况。完善术前检查，确定无手术禁忌症。进行双髋关节X线检查，评估伤情，评估骨质，明确分型，必要时了解后方骨皮质情况。考评患者耐受情况，术前纠正贫血、电解质紊乱，常规围手术期应用抗生素。
对照组：①硬膜外麻醉，DHS内固定治疗，患者取仰卧位，垫高臀部，常规消毒，先手法闭合复位粗隆间骨折，经C臂检查复位满意，取髋关节外侧切口入路，逐层切开，暴露大粗隆、股骨上段；②大粗隆前方钻入1枚克氏针，下方1cm钻入1枚克氏针至髋臼，大粗隆顶点下方2～2.5cm，导入器打入克氏针，C臂定位，控制进针方向、深度，达到满意效果后，尺测进针长度，选择合适的粗螺纹钉，沿克氏针拧入；③拔出克氏针，套入DHS钢板，再次拧入螺钉，固定钢板与股骨干，拧入钢板链接尾钉；再次同时确定固定效果；④冲洗伤口，负压引流，分层缝合。
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观察组：固定方法与对照组同，在麻醉、固定复位后处理小粗隆骨折，以巾钳牵引复位，在股骨干外侧以皮质螺钉由前外向后内固定小粗隆骨折块，若破裂严重，以钢丝克氏针固定植骨修复。处理小粗隆骨折后再以对照组手术方式处理股骨粗隆骨折。
常规安排康复计划，6个月内每月复查1次，6个月后每2个月复查1次。复查内容主要包括影像学检查、肢体活动度评分等。
1.3观察指标 手术时间、术中出血量、术中出血量、术后引流量，术后并发症发生情况，术后髋关节功能评分。
1.4髋关节功能 髋关节功能评价量表：考评日常活动、步态、穿袜等简单动作，坐姿有无畸形，下肢活动范围等，满分100分，分值越高，代表髋关节功能评价越好。
1.5统计学处理 以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（x±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 手术情况与髋关节功能评分 观察组手术时间、术中出血量高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。随访时间12个月～24个月。12个月，后观察组髋关节功能评分（87±5）分高于对照组（82±7）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 不良事件 观察组术中输血率高于对照组、后遗症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
3讨论
既往对FIF小粗隆骨折多不进行处理，许多学者认为其位置较深、若处理创伤较大，本次研究也证实了这一点合并处理后不仅增加手术时间，还增加创伤、失血，对患者耐受有一定要求。
本次研究中，观察组后遗症发生率低于对照组、12个月髋关节功能评分高于对照组，提示复位有助于改善患者预后，促进髋关节功能恢复。但有学者持不同意见，认为髋关节功能评分、后遗症是多种因素共同作用的结果，加强术后管理、落实康复训练可将后遗症发生风险将至最低，且多数患者髋关节功能恢复至理想水平，满足日常生活需要，复位固定增幅有限，意义不大[3]。此外，考虑到威胁FIF患者生命的主要原因是术后并发症如褥疮、肺炎等，尽可能减少手术损伤、降低应激水平非常必要。故笔者认为合并处理小粗隆骨折并非必要措施，特别是对于老年、合并有其它疾病、手术耐受相对较差者，不应合并处理小粗隆骨折。
合并处理小粗隆骨折最大意义在于稳定FIF，降低继发性损伤、后遗症发生风险。DHS治疗FIF不稳定因素主要为内侧皮质缺损，因应力难以传导，DHS易出现疲劳断裂，增加后遗症发生风险，甚至可致内固定失败，相关生物力学研究也多证实了这一点[4]。故，对于存在内侧皮质缺损等内固定不稳定高危风险因素、耐受较好、术后短期并发症发生风险较低患者，可考虑合并处理小粗隆骨折。
参考文献：
[1]李三珠，周鹏鹤，梅炯，等.DHS与PFNA内固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆间骨折的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：771-774.
[2]施慧鹏，孙辉，李晓林，等.联合拉力交锁髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨质疏松性骨折[J].上海医学，2011，34（3）：171-175.
[3]何跃文，韩鹏飞.股骨粗隆间骨折的临床分型及治疗进展[J].中国药物与临床，2010，8（8）：904.
[4]梁雨田，唐佩福主编.老年髓部骨折[M].第1版，北京：人民军医出版社，2009.123-164.
论文作者:李鹏
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1期
论文发表时间:2016/4/1
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