宋莹 朱慧华
（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200000）
【摘要】 文章立足海派中医重要分支徐氏儿科，探究温阳法在中医儿科学中的源流发展以及时代影响，阐述儿科大家徐小圃以及后代传人独具特色的温阳法在儿科临床中学术思想和临床经验，总结徐氏各医家的临证心得，为现代中医儿科学的传承和发展提供借鉴和思路。
【关键词】 徐氏儿科；温阳法源流；学术思想
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0013-03
Shanghai hsu pediatric origin to explore this method and academic thoughts
Song Ying, Zhu Huihua. Yueyang Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Shanghai Nniversity of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200000, China
【Abstract】 This paper based on the important branch of Shanghai TCM pediatrics, hsu and to explore the origin of this method in pediatrics of traditional Chinese medicine development era, expounds pediatric everybody Xu Xiaopu descendants and offspring of this unique method in pediatric clinical academic thoughts and clinical experience, summed up the hsu's acknowledgement of clinical experience, provide a reference for the inheritance and development of modern TCM pediatrics and train of thought.
【Key words】 The hsu pediatrics; This method of origin; Academic thought
1.海派医学源流及徐氏儿科的形成
海派中医是具有深厚海派文化特质的地域性中医，萌芽于明清，形成于近代上海，通过广泛而深刻的承古融今，互通互融，形成了“名医荟萃、流派纷呈、学术争鸣、中西汇通”鲜明的时代特征，引领了中国近代中医发展的潮流。[1]为了把握具有明显时代和地域特征的海派中医学术流派的发展脉络，发掘和继承势在必行。
徐氏儿科是海派中医的重要分支，第一代为徐杏圃，第二代传人徐小圃幼承庭训，家学渊源，弱冠时悬壶问世，后在其子患伤寒濒危、束手无策之际，被好友祝味菊回阳救逆立起沉疴，自此用药由主清转而主温，注重顾护小儿元阳，汇通中医儿科寒温两大学派，推崇内经经典箴言，遵循医圣仲景古法，借鉴温病学派及诸家经验，师古不泥古，治病不拘成见。形成了独具创见的学术思想和丰富的临床实践经验。临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳以及潜阳育阴等治则，屡起沉疴，独具建树。后经家学及门人几代发展形成徐氏儿科学派，一脉相承又不断创新，学生及弟子遍及海内，其子徐仲才、徐伯远传其衣钵，克绍箕裘；弟子王玉润、朱瑞群、江育仁等皆为江浙中医儿科大家，后代传人亦为沪上中医精英。把握其深厚学术思想精髓的基础上推陈出新，加强学派研究，也是将徐氏儿科发扬光大，继承并创新中医儿科发展模式和可行性途径的应有之义。
2.徐氏儿科温阳理论的形成发展与传承
温阳扶是贯穿徐氏儿科学术流派形成发展独具特色的核心思想，也是维系与推进临床实践的内在基石，追本溯源探究徐氏儿科理论核心思想——温阳法发展源流，对于传承及弘扬其学术流派具有十分重要的意义。
2.1根植于《内经》的重阳思想和《伤寒论》的扶阳理论
《周易》以乾坤天地象征阴阳，揭示阴阳依存之理，说明阳气在万物的生命活动中居于主导地位，奠定了“阳主阴从”的思想基础。
《素问?生气通天论》有云“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阴阳之要，阳密乃固。”形象的提出万物化生全仰赖太阳的温煦不息，强调阳气对人体的重要作用[3]。《素问?上古天真论》所云女子以七、男子以八为生命规律的“肾气”指肾阳，即元阳，肾阳的盛衰变动主导着人生长发育乃至衰老的过程，肾气的生发消长也是推动小儿生长发育和脏腑功能成熟的根本动力。
徐小圃先生深谙《内经》重阳之道，指出“阳气者，人身之大宝也，无阳则阴无以生。”以“动则生身”为宗旨，强调“阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病主力，以此在儿科尤为重要。”[4]无论外感内伤，凡久病失治多阳气受损，应不失时宜地采用扶阳法则。[2]其言将固护小儿一息稚阳置于至重之位，训示后人阳气之于小儿的重要性。
《伤寒杂病论》建立的以“六经辩证”阐述疾病发展传变规律的体系中非常注重保护、调理、强壮以及振奋阳气，以期“正胜邪去，阴阳平秘”，处处体现了扶阳思想。后世温病大家吴鞠通有言“伤寒一书，始终以救阳气为主。”[4]
如首先提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，以及广泛的使用附桂姜辛等温热药物，创制麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、苓桂五味姜辛汤、肾气丸等方剂。全书温阳宣通阳气之方药约占大半，展现了重阳思想的智慧。
徐氏尤为崇尚张仲景之说，认为其方辨证谨严、圆机活法、用药果敢，临证常运用经方疗疾，或据经方方义自拟组方，灵活化裁，不落绳墨[4]。如治疗阳虚腹泻，多用理中汤、四逆汤合方；治疗阳虚水肿，用真武汤、苓桂术甘汤合方；治疟疾，常将桂枝汤、小柴胡汤、鳖甲煎丸合用[5]。此外，徐小圃临证亦将古方化裁延伸，古有“除痰休治痰”“温阳治其源”之说，或痰湿壅肺肺失宣降，津聚成痰；或脾虚土弱运化失司，湿聚成痰；或肾虚水泛，水湿失其所主成痰等，创痰饮验方(组成：茯苓、炒白术、桂枝、干姜、细辛、五味子、石膏、猪苓、茯苓、炙甘草)，通过益气温肺、健脾化痰、敛肾调营之法，从而达到化痰祛湿之功。
2.2.传承发扬陈文中的温补学说
儿科温阳学派的开山鼻祖是南宋陈文中，陈氏力倡补养脾胃，固养小儿元阳，以擅用温补扶正治疗见长。提出“盖真气者，元阳也”；“无病者在乎摄养如法，调护正气。”病时更应重视“温养正气”、“固养元阳”。《小儿病源方论?养子真诀》中提出小儿饮食“吃热、吃软、吃少则不病，吃冷、吃硬、吃多则生病”；养子十法提出“背暖”、“肚暖”、“足暖”、“脾胃要温”等具体调护措施也体现了固护脾肾、免受阳气戕伐的指导思想[6]。奠立了儿科温补学派的理论基础，系统的创立形成了儿科温阳学派的雏形和框架。
徐氏在陈文中“顾护元阳”的理论基础上，临证善用温法，注重儿科调摄，尤善温潜而固元，将附子与潜降药如龙骨、牡蛎、磁石等同用以温肾潜阳，使阴平阳秘，固本培元，导龙入海，引火归元。该法常用于治疗心肾阳虚、虚阳上浮引起的咳嗽、咯血、口糜、心悸、不寐、耳鸣耳聋等症。同时沿袭了陈氏在治疗痘疹中扶正祛邪的思想，以温阳扶正与宣透并用之法治疗麻疹因过用寒凉而致痘疹冷邪内攻之证，同时也善用黑锡丹加附子，用于正气不足、气阳式微而疹不透达、气喘汗出不温之症，以达温肾纳气、发中有补的功效，临床疗效显著。
2.3. 补充深化明清医家儿科温阳理论
万全《片玉心书?小儿治法》云:“小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤。”认为小儿纯阳并非盛阳，而是小儿阴阳皆未充盛，均需慎防耗伤。张景岳强调小儿元气无多，《类经图翼?大宝论》云“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”清代吴塘“小儿稚阳未充，稚阴未长者”的观点已经成为儿科学术界的共识。均是对温阳学术思想的继承和发展[2]。
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3.徐氏儿科温阳法学术思想与临床经验传承
3.1固护阳气，内存生机
《颅囟经?脉法》最早提出“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。徐氏认为“纯阳之体”是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长过程中”生机勃勃，发育迅速”，犹如旭日初生，草木方萌，体现一派蒸蒸日上，欣欣向荣的蓬勃生机。而小儿物质基础还是功能活动都未达到完善成熟，机体不断的生长发育，需要较多的水谷精微不断补充才能满足其需求，其中阳气的气化温煦的作用尤为关键，所谓“气血未充而一生盛衰之基全在幼时。”发挥生命动力，有赖于先天之本肾精元阳之资助，后天之本脾胃散精濡养。
徐氏尤其注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点，主张治小儿疾患当以固护正气为要旨，在小儿时病和杂病的治疗中时时顾护阳气，内存生机，在临床实践中广泛运用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾和潜阳育阴、温补扶正等治法见长，并广泛用于多种病证及疾病的不同阶段，形成了鲜明的学术特色。
3.2审证求因，细辨阴阳
儿科古称哑科，审证察色不可粗心大意，诊断时多有赖于医者的细心观察。小圃先生审证察色、望闻问切更具独到之处。
徐氏医案中不论小儿何种病状，必首先查其神貌七窍，以手拭其身热，有无汗出，汗之冷热，闻其气息，察其口咽舌脉，审证察色必全神贯注，一丝不苟[7]。徐氏在临床四诊中有独到体悟运用。“对婴幼儿呼吸道疾病，凡属啼哭无涕泪而鼻翼煽动者，为肺气闭郁，应首先开宣肺气。同时注意口唇舌苔之润燥，并结合其他各项症候，以辨别其寒热之真假，然后决定治疗决策。”高热者，必察其四肢温凉、肌肤润燥情况；发热咳嗽者，必视其呼吸及啼哭时有无眼泪；神昏病儿，必察其眼神，如对典型者为结核性脑膜炎的慢脾证，在出现项强、瞳散之前，他即能根据目光迟钝、面色青灰、拭目摇头、呕吐等表现，结合濡软无力的脉象，及早确诊[7]。
徐氏也非常重视切脉，反对“小儿气血未充，脉无可诊”之说，主张辨证识病须脉证相参，也强调尽可能在小儿安定的状态下切脉，以免患儿惊恐、啼哭，而扰乱气息，影响脉诊的精确。《颅囟经?脉法》有云“小儿若有脉候，需一寸取之”，小儿纯阳，脉息七八至数为常脉，临证以沉浮迟数辨表里寒热，有力无力辨虚实，脉浮而有力为表实，浮而无力为表虚，沉多见里证，有力里实，无力里虚，迟而有力寒凝气滞，迟而无力阳虚内寒。惊风腹痛见弦脉，痰湿互结脉见滑，气血不足或湿浊脉来细濡，心阳不足脉结代，先天不足，后天失调，气血亏虚见脉细；正气衰败，亡阴亡阳脉微散。正所谓《景岳全书?脉神章》所云: “脉者，血气之神，邪正之鉴也。”在徐氏脉案中常列有“脉濡”“脉细数无力”“脉濡滑”等脉象，并据此探讨病机，立法用药，判断预后。如见脉软，或气阳不足而脉数无力者，称为“虚数”，处方中多加用温阳之品。
儿科诊疗难度高，辨证更需审慎，见微知著，参悟“阴为体，阳为用”之深意，洞悉小儿阳气升降出入之机，处方用药当时时固阳扶正，强健小儿一运中气，固护小儿一息真阳。
3.3用药精专，妙在配伍
徐小圃先生强调药不在寒温，要在审辩证清，正确掌握辨证论治的精神实质。处方用药方面先生指出“药不论寒温，要在审证明确，用之得当，桂、麻、附子等虽性温力猛，易以化热助火，亡阴戒液，但使用却当，能收奇效。不然，即桑、菊、荆、防亦足偾事。所以致化热助火、亡阳劫液之变，罪不在麻、桂而在审证不清，用之不当。”[8]时刻提点后世医者凡在运用麻桂之法愈病时须辨证明确，用药适度，切勿先入为主，偏执一法，若辨证不思虚实寒热，处方不循升降出入，必致失之毫厘，谬之千里，贻误病机。
徐氏善用麻黄，人称“徐麻黄”。其应用麻黄的指证以肺经见症为主，特别在小儿咳喘等病证的诊治中认为用麻黄则肺气得宣、制权闭塞。同时根据疾病症状特点而选用不同的炮制方法。徐氏父子亦根据病证辨证取药，搭配灵活。如寒喘一证，取伤寒小青龙汤之意，将麻黄与细辛、干姜合用，治寒痰停饮、咳嗽气喘，以温阳化饮、平喘止咳；若遇到高热、肺热壅盛而喘者，拟用麻杏石甘汤，与石膏、杏仁配伍，以清热平喘、辛凉宣肺，防止闭脱；临证若见外感风寒无汗但胸闷痰多咳喘时，常拟三拗汤，麻杏同用以达发汗散寒、宣肺平喘之功。
对桂枝的应用配伍特点：解肌透表，必伍生姜，有汗伍芍药，无汗表实伍麻黄，项强伍葛根，清心火配黄连，太少合病配柴胡，除烦热合石膏，清热合黄芩，里实腹痛合大黄，与附子同用以温阳，与参芪同用以助气，与贻糖同用以建中，与甘枣同用以扶心阳，与茯苓同用以治水，与五味同用以纳气，与当归桃仁同用以行血，与龙骨牡蛎同用以镇惊，与羌活同用以治太阳症风寒入格之头痛体楚；与柴胡、青篙等同用以治湿温后期体虚邪恋之身热缠绵等[10]。
徐氏临床擅用附子，并灵活与其他药物的配伍应用，既可各行其道、各司其职，又可相互监制、防偏纠弊，使相互协同，阴得阳助、阳得阴济，大大拓展了附子的临床应用范围。其用附子，并非待患儿阳虚证毕露时方用，而是见微知著，及早扶阳，常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额”“阳虚证端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”[8]应用附子的指证是：精神萎靡，面色晄白，四肢末端不温，脉息细而软弱，或大便见溏泄、小便清等，只需抓住其一、二主症，即可放手应用[8]。每在辛开剂中加附子，温振阳气，扶正祛邪；磁石、龙齿重镇潜阳；酌情选用黑锡丹温肾纳气，辅以益智仁、破故纸、巴戟天、仙灵脾等温培脾肾，回阳救逆。后代传人将解表、清热、化湿、利水、潜降、泻下、固涩、健脾、滋阴等药与附子相配伍的临床用药经验总结为“温阳九法”[8-9]。同时非常强调温热药用量宜适度，过犹不及。还需要根据患儿体质和具体病情而定，不可一概而论。附子、桂枝施于小儿，多在9g以下，肉桂、干姜、细辛在3g以下[5]。另外于诸多附子炮制品中尤喜用盐卤所制的黄附片，认为其药性纯正，也较乌附片平和，最适用于小儿。
4.现代临床应用与思路借鉴展望
儿科温阳学说源远流长，代有发挥。徐氏儿科一脉相承，不断创新，把握学术精髓，推陈出新，现存的小圃先生医案中记载了诊治外感热病、咳喘病、咽喉口腔疾病、出疹性疾病、消化道疾病、泌尿系统疾病及杂病等多种儿科疾病的临诊理法方药，疗效显著，经验独到。尽管当今儿科的某些病种已罕见或绝迹，疾病谱已发生了较大变化，但徐氏儿科流派温阳法的学术经验仍有较强的临床指导意义，值得临床借鉴吸取，继承推广。
汪受传教授充分运用温阳法治疗各系统疾病：肺系病证中以温阳培本治哮喘；温卫和营治复感；脾系病证温运脾阳治泄泻；温经通络治肌痿；温脾建中治胃痛；肾系病证以温壮元阳治胎怯；温肾固脬治遗尿等。江育仁教授从温培脾肾的治则下，提出“运脾”学说，有机地结合温、运二法，使脾旺而不受邪，补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，有利于恢复脾之健运，治疗脾胃系统疾病，小儿久泄、厌食、积滞、疳证、腹痛等，疗效甚佳。虞坚尔教授传承创新创制新加小青龙汤方，以辛温为要，升降并用，治疗寒哮；创制补肾固表方治疗儿童反复呼吸道感染非急性感染期“肺肾不足，余邪未尽”型，有效增强复感患儿体液免疫功能，调节患儿免疫紊乱，有效防治复感发作。均是徐氏温阳法的传承发展。
临床儿科所见气阳不足致邪势鸱张或逗留不退之时，于处方中加入温阳之品，常能达到温阳扶正，固本培元的目的。危急重症之时，症见面色晄白或青灰、口唇青紫、呼吸气微、神疲厥冷、冷汗淋漓、脉微欲绝等元阳衰脱败象，宗于仲景方桂枝加龙骨牡蛎汤，又加减化裁，治疗心阳不振、浮阳欲脱者，急以投用附子、龙骨、牡蛎加人参，合为“参附龙牡汤”，以回阳救逆，立起沉疴[5]。
继承发扬徐氏儿科温阳学派的学术精粹，运用辩证处方思路，治疗儿科常见病多发病及中医儿科优势病种，造福于当今儿童，是值得深入研究的方向和领域。
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[10]陆鸿元，徐蓉娟，郭天玲．徐小圃徐仲才临证用药心得十讲[M]．中国医药科技出版社，2013:238－241．
课题项目：上海市中医药事业发展三年行动计划项目“海派中医徐氏儿科流派传承研究基地项目”（项目编号：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005)
论文作者:宋莹,朱慧华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：儿科论文; 小儿论文; 阳气论文; 附子论文; 元阳论文; 中医论文; 学术论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;