（南京中医药大学附属江苏省中医院手术室 江苏 南京 210029）
【摘要】 目的：总结急性梗阻性左半结肠癌一期切除吻合术中肠道灌洗的护理配合经验。方法：对26例急性梗阻性左半结肠癌患者采取在一期切除吻合术中肠道灌洗，术前备齐手术器械和仪器、一次性手术用物，建立静脉通道；术中密切关注手术进展及患者生命体征的变化，做好术中肠道灌洗配合，加强体温保护，预防术中低体温，积极主动配合手术。结果：手术均顺利完成，手术时间平均3.5h，一期吻合口均无漏发生，切口均一期愈合。结论：器械护士严格掌握手术步骤并熟练配合，严格无菌操作和无瘤原则，预防切口感染和肿瘤种植；巡回护士准备物品齐全，密切关注手术进展，积极配合术中肠道灌洗，做好患者体温的保护，可以缩短手术的时间，提高手术效果。
【关键词】左半结肠癌；肠道灌洗；手术配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）08-0305-03
文献报道临床上较常见的左半结肠癌并急性肠梗阻占大肠癌急性肠梗阻的2/3，施行一期切除吻合还是分期手术治疗尚存在争议[1]。由于肠道梗阻，术前肠道灌洗无法达到预期效果，一期肠切除吻合术后吻合口漏的发生率较高，因此肠道灌洗满意成为手术成功的关键之一。随着现代外科技术的发展，术中肠道灌洗方法的提升，使急性梗阻性左半结肠癌一期切除吻合成为趋势。我院从2013年1月-2015年1月在急性梗阻性左半结肠癌一期切除吻合术中经阑尾根部插管灌洗肠道的病例26例，术后无吻合口漏、腹腔感染等并发症，效果满意，护理配合介绍如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者26例，男17例、女9例，年龄49～83岁，肿瘤均位于左半结肠，其中肿瘤位于结肠脾曲1例，降结肠11例，乙状结肠14例。病理Dukes分期：B期2例，C期17例，D期7例。术后病理提示腺癌23例，粘液腺癌3例。本组所有病例均有左半结肠急性梗阻症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便；X线检查提示近端结肠及部分小肠肠管扩张，有液气平面；纤维结肠镜检和CT等均提示左半结肠占位性病变。本组病例术前均无严重贫血、低蛋白血症、腹水和严重心肺功能不全等并发症，或此类并发症在术前已被纠正。从发病到手术为1～5d，平均3d左右。本组所有病例都因为肠道梗阻术前不能常规进行有效的肠道准备。
1.2 手术方法
术前给予本组所有病例胃肠减压、抗菌药物治疗、纠正水电解质紊乱、营养支持等围术期处理。经保守治疗，梗阻症状无好转或加重，在静脉复合麻醉气管插管下行剖腹探查术。下腹部正中切口，探查后确诊左半结肠癌，常规无瘤原则切除肿瘤肠段后，术中灌洗肠道。具体方法是：将游离后的近段肠管置入无菌C-P型皮肤粘贴巾漏斗内，将封闭肠管断端的钳子打开，协助挤出肠道内容物，方向为近端向远端。灌洗完成后切除阑尾，阑尾根部置入Foley导管，注入生理盐水持续灌洗，直至灌洗液清亮，然后继续注入0.5%甲硝唑200mL、庆大霉素16万U浸泡肠腔30分钟，取出Foley导管，处理阑尾残端。处理断端肠管，行一期吻合，扩肛。
1.3 结果
本组患者手术均顺利完成，术后患者一般状况良好，无无吻合口漏和腹腔感染等并发症发生，临床症状明显缓解。
2.护理配合
2.1 术前准备
2.1.1术前访视 巡回护士术前1d到病房访视患者，查阅病历，了解患者一般情况和病情，介绍手术方式、术中灌洗的必要性和优势，消除患者及家属顾虑，使其积极配合手术。参与术前讨论，了解疾病类型、手术方式，做好风险评估和相应的术前准备。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.1.2物品准备 ①常规手术物品，如开腹器械包、消化道肿瘤特殊器械、高频电刀，超声刀，充气温控毯、吸引器、闭合器、吻合器等②术中灌洗物品：腹部切口保护套，45cm×45cmC-P型皮肤粘贴巾，18～24号Foley导管，Y型冲水管、37℃生理盐水、甲硝唑、庆大霉素等。
2.2 巡回护士配合
2.2.1术中肠道灌洗的护理配合 检查督促术者正确粘贴45cm×45cmC-P型皮肤粘贴巾，并及时将扎紧的漏斗袋口放入污物桶中，并使用腹部切口保护套，防止腹腔和切口感染；正确连接灌洗装置，保证生理盐水的供应，观察灌洗排出液的量、颜色和性状，直至灌洗排出液清亮为止；根据需要及时更换甲硝唑、庆大霉素灌洗液，记录其浸润肠道的时间；通过控制灌洗液面高度控制灌洗压力，避免因灌洗过大逆行污染小肠；灌洗后给予台上更换器械，手术医生更换手套，最大限度保证手术的无菌性、无瘤性。术中密切观察手术进展，无不良反应和并发症发生。
2.2.2术中低体温的预防及护理 术中密切监测患者生命体征，在结肠、直肠手术过程中，人体温度调节系统受到麻醉的抑制、手术室温度低、体腔暴露和输入低温液体的影响，核心体温在全身麻醉的1h将降低1.0℃～1.5℃［2]，加上手术患者年龄偏大，因此围术期室温室温在24～26℃[3]；铺双层棉质布单于手术台上；术中及复苏过程中均使用充气温控毯；所有输液和冲洗用水均使用在电热恒温箱中加温至37℃的液体。本组患者因及时采取了相应的保暖措施，术中每30分钟测得体温36.3±0.1℃,术后24小时内体温监测36.6±0.3℃，术后未出现低体温相关的手术部位感染。
2.2.3严格按照无瘤技术 使用切口保护套，防止肿瘤种植；使用灭菌注射用水冲洗浸泡腹腔。由于渗透压的差异,蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀,裂解肿瘤细胞膜, 从而使肿瘤细胞失去活性[4]。肠道灌洗后、关闭切口前督促术者及器械护士更换手术器械及无菌手套，及时配置抗肿瘤腹腔灌注药物。
2.2.4术中出入量观察 术中严密观察手术患者的出血量、输液量、输血量，根据医嘱正确选择液体的种类，及时调整输液以及速度，同时计量灌入量和排出量，控制灌洗速度，保证出入量的平衡。严密观察患者的生命体征和尿量，出现异常及时处理。
2.3 器械护士配合
①提前15min洗手，整理、清点器械，协助手术医生常规消毒铺巾，固定妥善台上各种管道和连接线。②粘贴C-P型皮肤粘贴巾，并将漏斗袋口扎紧，协助巡回护士将漏斗袋口置于污物桶中。常规下腹部正中切口，按无瘤原则探查腹腔，使用切口保护套，防止切口感染。③游离肠系膜，切除相应肿瘤肠管④灌洗：将游离后的近段肠管，用纱布包裹，置入无菌C-P型皮肤粘贴巾的漏斗袋中，开放肠管断端，协助手术医生由近向远端挤出肠道内容物，常规处理阑尾系膜，切除阑尾，用小圆针，3-0丝线在阑尾根部缝制荷包，置入18～24号Foley导管至末端回肠，充分吸引潴留肠液及积气，再将Foley导管引入升结肠，并在Foley导管气囊注入10mL生理盐水，收紧荷包，用37℃生理盐水纱布保护小肠，减少水分和热量的散失，连接Y型冲水管，注入37℃生理盐水3000～5000ml持续灌洗，并顺着肠管蠕动方向手法轻柔推挤灌洗肠段，直至灌洗排除液澄清，继续注入0.5%甲硝唑200mL,庆大霉素16万U浸泡肠腔30min后排尽，取出Foley导管，处理阑尾残端。⑤更换无菌手套，按无瘤原则更换器械，行肠管一期吻合。冲洗腹腔，放置引流管与吻合口旁和盆腔低位，清点用物正确，逐层关闭切口。⑥手术结束后，使用医用石蜡油扩肛至1～3指。
3.小结
急性梗阻性左半结肠癌梗阻时可出现肠腔压力过高、肠壁血运障碍、细菌大量繁殖、内毒素产生等变化，从而导致肠穿孔、感染性休克等严重并发症，极大的提高了术后吻合口漏的可能性，因此，术前应尽可能的缓解肠腔梗阻，充分并有效地进行肠道准备。但是左半结肠癌导致的梗阻往往在术前行胃肠减压和清洁灌肠都不能取得满意效果，因此术中的肠道处理至关重要。左半结肠癌并发急性梗阻时彻底有效的近段结肠减压和灌洗是保证一期吻合成功的关键[5]。然而一期手术存在相当大的风险，器械护士需掌握手术步骤并熟练配合，提前准备好手术需要的各种仪器和用物，术中操作严格按照无瘤原则，避免肿瘤医源性的种植转移，同时严格掌握无菌，明确区分台上无菌或污染的区域及器械，一旦污染，立即更换，尽可能减少降低切口感染和腹腔感染的发生几率。巡回护士需密切关注手术进展，配合手术医生，保证物品的供应，同时协助麻醉医生对患者病情的监测，及时采取相应措施，积极预防术中低体温等并发症的发生。
【参考文献】
[1]罗育青,袁阳春,林嘉瑜.左半结肠癌急性肠梗阻的两种一期切除吻合方法比较[J].中外医学研究,2012,10(2):1-2.
[2] Mauermann WJ,Nemergut EC.The an es thesiologist's role in the prevention of surgical site infect ions[J].Anesthesiology,2006,105.
[3]黄小红，谢小玲，洪华，等.结肠及直肠手术围术期低体温与手术部位感染的关系研究[J].护理研究，2011,25（5）：1239-1240.
[4]徐李娟,陈肖敏,吕柄建,等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[J].中华护理杂志,2005,40(11): 810-811.
[5]董小牛,何亚琴,胡小明,等.左半结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(3):259-260.
论文作者:吴延华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第8期
论文发表时间:2017/4/1
标签：手术论文; 肠道论文; 灌洗论文; 切口论文; 结肠论文; 肠管论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年3月第8期论文;