浙江大学医学院附属儿童医院 杭州 310051
【摘 要】目的 探讨组织细胞坏死性淋巴结炎的临床特点、诊治方法，以提高对儿童HNL的认识，减少误诊。方法 回顾性分析17例儿童组织细胞坏死性淋巴结炎的临床资料。结果HNL多发于学龄期儿童，男多于女，其临床特点为发热（17 例），淋巴结肿大（17例）及白细胞减少（15例），部分可伴皮疹、肝脾肿大，大多数伴CRP、血沉、LDH升高，确诊依靠淋巴结活检，抗生素治疗无效，主张激素治疗。本病具有自限性，4例复发，1 例合并系统性红斑狼疮。结论 对不明原因长期发热，伴淋巴结肿大及白细胞减少者，应及时行淋巴结活检确诊，HNL是良性、自限性疾病，预后多良好，部分易复发，可同时患有或发展至SLE，应长期随访。
【关键词】组织细胞坏死性淋巴结炎；儿童；临床特点；治疗
组织细胞坏死性淋巴结炎（HNL）又称亚急性坏死性淋巴结炎、Kikuchi-Fujimoto病，1972年由日本学者Kikuchi、Fujimoto首先报道，是以发热、淋巴结肿大、白细胞减少为主要临床特征的良性、自限性疾病。该病儿童少见，较易误诊，本文回顾性分析我院17例HNL患儿病例资料，以提高对本病的认识。
临床资料
1、一般资料：2010年1月至2014年12月我院收治住院经淋巴结活检病理诊断为HNL患儿共17例，其中男性10例，女性7例；年龄5～14岁，平均年龄（9.6±2.5）岁；全年均有发病，3～5月5例，6～8月2例，9～11月5例，12～2月5例。
2、临床表现：（1）发热：所有患儿均有发热，最高体温38.5～40.7℃，热型不定，热程5～81天。其中，9例以发热首发，5例与淋巴结肿大同时伴发，3例以淋巴结肿大首发。（2）淋巴结肿大：16例入院时即有淋巴结肿大，1例于入院后1周发现淋巴结肿大，可表现为单侧或双侧颈部淋巴结肿大，最大约3.0cm×1.8cm，大部分肿大淋巴结质中活动度可，3例融合成块，质地硬，最大包块约6×3cm，4例活动度差，11例伴淋巴结压痛或触痛。合并腋窝淋巴结肿大者4例，锁骨上淋巴结肿大1例，腹股沟淋巴结肿大2例，B超发现肝门部淋巴结肿大1例，腹腔淋巴结肿大2例。（3）皮疹：6例出现皮疹，于病程10～50天出现躯干、面部、四肢散在斑疹、丘疹或斑丘疹，2例伴瘙痒，另1例出现胸腹部、左臂少许出血点，6例患儿皮疹持续1～8天后消退，无色素沉着或脱屑。（4）肝、脾轻度肿大各2例。（5）其他：发热伴畏寒4例，寒战4例，伴咽痛5例，桥本甲状腺炎1例。
3、实验室检查：（1）血常规：WBC减少者15例（88.2%），其中3例入院时WBC正常，15例患儿病程中WBC低至1.09～3.1×109/L，8例以淋巴细胞为主；另2例WBC正常范围；Hb降低者5例（29.4%），Hb88～106g/L；PLT均在正常范围；14例患儿检查均未见异常淋巴细胞。（2）血生化检查：CRP升高10例（58.8%），9～65mg/L；ESR升高者11例（64.7%），23～64mm/h；14例ASO检查，升高者3例（21.4%），269～509U/ml；肝功能检查15例，ALT升高5例（33.3%），57～245U/L，AST升高3例（20.0%），92～769U/L，LDH升高14例（93.3%），320～776U/L；7例铁蛋白检查中升高5例（71.4%），364～854ng/ml。（3）免疫学检查：T细胞亚群测定10例，CD3升高4例，CD3降低2例，CD4降低4例，CD4升高2例，CD8升高4例，CD8降低3例，CD4/CD8降低3例，CD4/CD8升高2例；免疫球蛋白检查10例，IgG升高3例（30.0%），IgA升高4例（40.0%），IgM升高1例（10.0%），IgE升高5例（50.0%），为105～1430IU/ml；16例抗核抗体谱检测中1例阳性，为ANA5.23，ss-A/Ro阳性，u1-RNP阳性，结合临床表现诊断为SLE；1例HLA-B27检测升高，为79.3%，其父亲患强直性脊柱炎。（4）病原学检查：11 例MP-IgM检查中阳性3例（27.3%）；10例CP-IgM检查中阳性2例（20.0%）；EBV抗体检测12例，EBV-IgM阳性1例（8.3%），EBV-IgG均阳性；4例CMV抗体检测中，CMV-IgM均阴性，CMV-IgG阳性3例；12例结核抗体、3例结核菌素试验均阴性；10例肥达反应均阴性；16例血培养均阴性。（5）骨髓象：9例行骨髓穿刺检查，5例呈粒系增生活跃，其中1例示粒系感染现象，吞噬细胞较易见，并可见吞噬血细胞及血小板现象；1例增生性骨髓象；1例增生性贫血骨髓象；1例红系增生明显活跃；1例淋系增生明显活跃。
4、淋巴结活检病理检查：颈部淋巴结活检16例，腋窝淋巴结活检1例，病理检查均符合HNL表现：淋巴结结构部分或大部分破坏，可见成片或多处灶性凝固性坏死，核碎片形成，伴组织细胞增生。其中，6例可见免疫母细胞增生，1例为黄色瘤样型，可见大量泡沫样细胞增生，1例见明显吞噬现象，1例伴少量中性粒细胞浸润。
5、误诊情况：17例患儿入院诊断拟诊HNL仅5例（29.4%），余12例中拟诊颈淋巴结炎4例，拟诊发热待查8例，其中，考虑链球菌感染1例，考虑淋巴瘤2例，败血症2例，传染性单核细胞增多症1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
6、治疗及转归：本组12例予激素治疗，地塞米松0.1～0.25mg/（kg.d）或甲强龙1-2mg/（kg.d）或强的松1mg/（kg.d），其中，10例于激素治疗1-2天热退，1例于激素后4天且联用丙球后热退，1例于激素应用前热已退。之后激素渐减停，疗程约半个月至半年不等。另5例中，1例使用丙球1天热退，4例仅使用抗生素治疗，于病程第5～36天体温自行降至正常。本病有复发倾向，本组4例患儿复发，均曾予激素治疗。1例于3个月后复发，至外院就诊未再予激素治疗体温渐退；1例于半年内激素减量过程中反复发热3次，呈激素依赖，予激素加量后当天热退；1例于6个月后复发，另 1例于8个月、22个月后复发2次，均予激素治疗1-2天热退。
讨论
HNL是炎性免疫反应性非肿瘤性淋巴结肿大性疾病[1]。目前病因尚不清楚，可能与病毒感染或免疫反应有关，但均未得到证实。本组12例患儿检测EBV抗体，EBV-IgM阳性1例，EBV-IgG均阳性，4例CMV抗体检测中3例CMV-IgG阳性，提示该病可能与既往EBV、CMV感染有关，因正常人群中EBV[2]及CMV[3]的感染率较高，尚不能证实本病是否与这两种病毒感染相关。本组10例T细胞亚群测定患儿中，CD4降低4例，CD8升高4例，CD4/CD8降低3例，提示本病发病与免疫功能紊乱有关，与文献报道相符[4]。另外，10例IgE检查中升高者5例（占50.0%），其中2例患儿IgE大于250 IU/ml，目前国内外文献有关HNL伴高IgE血症的病例报道极少[5]，尚需多中心大样本的临床病例资料证实两者的相关性。
本组资料显示，该病在冬春季节高发，学龄期儿童为主，男多于女，现将儿童HNL的临床特点总结如下：（1）发热：本组所有患儿均有发热，中高热为主，热型不定，热程较长；（2）淋巴结肿大：以颈部淋巴结肿大为主，其次腋窝，可早于发热出现，大部分伴触痛或压痛，质中活动度可，部分可融合；（3）白细胞减少：本组15例（88.2%）出现WBC减少，为本病的重要特征，可伴轻度贫血；（4）皮疹：可伴一过性、多形性皮疹，部分瘙痒，消退后无色素沉着或脱屑；（5）肝脾肿大：少数可伴肝脾轻度肿大；（6）大多数伴CRP、血沉、LDH升高，部分可伴ALT、AST升高；（7）诊断依靠淋巴结活检确诊；（8）抗生素治疗无效。
HNL在儿童的发病率较低，临床表现及实验室指标缺乏特异性，疾病早期容易误诊。本组资料中仅5例患儿入院时拟诊HNL，究其原因，除外HNL临床特点为非特异性，还与临床医生对本病缺乏系统认识，家长对有创性的淋巴结活检存有顾虑而延误诊断有关。临床中对不明原因长期发热、淋巴结肿大及白细胞减少的患儿，应重视淋巴结活检。本组17例患儿均行淋巴结活检确诊，其病理特征为：淋巴结结构部分或大部分破坏，可见成片或多处灶性凝固性坏死，核碎片形成，伴组织细胞增生，除1例外均未见中性粒细胞浸润。值得注意的是，如果在取活检时患者正处于疾病早期，即淋巴结的病理学改变尚示未出现坏死，形态学上容易误诊为非霍奇金淋巴瘤，若免疫组化显示表达T细胞及成簇聚集的组织细胞表达CD68，则可明确诊断为HNL[6]。本组5例患儿行淋巴结免疫组化检查，表现为CD68+，CD3+，部分CD43、CD20、MPO、CD79a+，进一步确诊HNL。
本病尚无特殊治疗，目前仍主张激素治疗。本组资料中12例患儿应用激素，10例于1-2天内热退，伴淋巴结逐渐缩小，白细胞较前回升，之后激素逐渐减停。另外5例患儿未予激素治疗，在病程第5～36天体温自行降至正常，支持HNL是良性、自限性疾病。HNL的预后良好，但部分易复发。本组随访15例患儿，复发者4例，占26.7%，复发时间为3个月至22个月不等，除1例自行退热外，余3例患儿均接受再次激素治疗后热退。目前国内尚无统一的激素治疗用量及疗程，复发病例可能与激素减量过快、疗程不足有关，应适当延长激素疗程，郭若冰等[6]建议HNL激素疗程至少大于3个月。国内外文献报道，HNL可同时患有SLE[7]，或由HNL发展至SLE[8]。本组1例患儿查ANA阳性，结合临床表现诊断为系统性红斑狼疮，提示HNL可能是SLE的早期表现。另外，本组有1例患儿HLA-B27升高，其父亲患强直性脊炎，另1例患儿有桥本甲状腺炎病史，均提示HNL可能与自身免疫性疾病有关，因此，对诊断HNL的患儿应长期随访，以便及早发现并治疗相关疾病，改善预后。
参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学（下册）.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1835.
[2]郑晓丹，金妍，周小鸽. EB病毒阳性T /NK细胞淋巴组织增殖性疾病的研究进展[J].中华病理学杂志，2011，40（4）：285-288.
[3]Fang FQ，Fan QS，Yang ZJ，et al.Incidence of cytomegalovirus infection in Shanghai，China.Clin Vaccine Immunol，2009，16（11）：1700-1703.
[4]张国英，黄子慧，徐卫平，王丹霞.组织细胞坏死性淋巴结炎患者外周血T淋巴细胞亚群和NK细胞检测及临床意义[J].检验医学，2013，28（2）：128-130.
[5]徐瑞龙，郑昭景，胡轶，等.坏死性淋巴结炎伴高IgE血症一例的淋巴细胞亚群动态分析[J]. 中华检验医学杂志，2005，28（5）：537-538.
[6]郭若冰，忻笑容，梁辉，组织细胞坏死性淋巴结炎72例临床分析[J].临床内科杂志，2010，27（4）：243-245.
[7]丁杨，陈贤祯，朱可建，等. 系统性红斑狼疮合并Kikuchi-Fujimoto病一例[J].中华医学杂志，2014，94（36）：2876.
[8]Tumiati B，Casoli P，Perazzoli F，et al.Necrotizing lymphadenitis in systemic lupus erythematosus：Kikuchi’s disease or a Kicuchi’s-like disease?[J].J Clin Rheumatol，1999，5（3）：121-125.
论文作者:叶贝
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：淋巴结论文; 患儿论文; 激素论文; 阳性论文; 淋巴结肿大论文; 皮疹论文; 白细胞论文; 《航空军医》2016年第7期论文;