摘要：世界范围内食管癌致死例数在所有癌症致死例数中位于第６位，我国食管癌发病例数和死亡例数均占全球的一半，全球食管癌发病率和死亡率以我国最高。我国男性发病率为２２９／１０万，女性为１０５／１０万，食管癌死亡率位于所有恶性肿瘤中的第４位。放射治疗为失去根治手术机会和不能耐受手术的患者提供了另一种有效选择。但食管癌放疗后局部复发及未控常常导致治疗失败，且复发后再程放疗效果不佳。挽救性手术因为术后并发症和术后死亡率高开展较少。腔内近距离放疗具有无创、局部放射剂量高和周围组织影响小的特点，可有效控制局部肿瘤。腔内近距离放疗多数情况下为食管癌外照射的补充，也可单独用于食管癌复发的挽救治疗。本研究回顾性分析１４例食管癌根治性放疗后局部复发患者行腔内近距离放疗联合化疗的临床资料，为判断是否需要进一步临床研究提供依据。
关键词：食管癌；肿瘤复发；近距离放疗；化疗；不良反应
1资料与方法
1.1一般资料
选取２０１３年３月至２０１５年１２月郑州大学附属洛阳中心医院收治的１４例经病理证实食管癌首程外照射放疗后局部复发或未控者，放疗前后均未行手术，排除远处转移；二程放疗前采用内镜取活检病理证实，联合增强ＣＴ明确肿瘤病灶和淋巴结情况，结合食管钡餐造影检查；排除一般情况差（ＰＳ≥３分）和对病变明显外侵且存在较大穿孔风险者。１４例患者中男８例、女６例，年龄５１～８０岁（中位数６８８岁）。病理类型均为鳞癌。食管原发肿瘤位于食管上段４例、食管中段６例、食管下段４例。食管内镜发现肿瘤长度≤３ｃｍ２例、３～５ｃｍ５例、５ｃｍ以上７例。Ⅰ度吞咽困难者６例，Ⅱ度吞咽困难者５例，Ⅲ度吞咽困难者３例。首程外照射ＰＴＶ处方剂量为５０４～６００Ｇｙ，ＧＴＶ处方剂量为５６０～６６０Ｇｙ，首程放疗时同步或序贯化疗１２例（ＤＰ方案５例、ＴＰ方案３例，ＰＦ方案４例）。放疗后中位复发时间（从放疗结束第１天算起）为１１６个月（２～４１个月）。二程治疗前，照射野内复发１１例，野外复发３例（１例原发灶为胸中段，复发时为胸下段；２例首程病变胸中段，复发时为胸上段）。
1.2近距离放疗
治疗前食管镜和上消化道造影检查明确食管病灶部位及长度，并在Ｘ线模拟定位机上确定病变上下缘，治疗范围包括食管肿瘤并上下各外扩１ｃｍ。直接放置硅胶胃管，有６例食管狭窄严重者在内镜引导下放置胃管。将带有定位导丝的施源管经胃管放入病灶处，在Ｘ线Ｃ臂透视机下调整施源管位置，施源管远端与肿瘤下缘下１ｃｍ相吻合，固定施源管，拍摄正交定位片传至计算机计划系统（科霖众后装近距离放疗计划系统）。确定参考点距离（根据ＩＣＲＵ５０号报告，参考点为距中轴外１０ｍｍ），根据病变长度制定放疗计划。后装放疗计划完成后传至后装治疗机控制软件，调用计划后，应用１９２Ｉｒ近距离后装治疗机（科霖众后装治疗机）进行治疗，源步进长度５ｍｍ，总剂量２０～２５Ｇｙ，单次剂量４～５Ｇｙ，每周１～２次，共４～５次。
1.3化疗
１４例患者均行放疗后序贯化疗，序贯化疗方案分别为多西他赛＋顺铂３例，单药多西他赛６例，单药卡培他滨５例，有２例患者因化疗过程中病情进展未完成化疗，其余患者化疗４～６个周期。
1.4随访及指标评价
治疗过程中记录相关副反应，治疗结束后１、３个月采用食管内镜、胸部ＣＴ结合食管钡餐造影评价疗效，记录放化疗毒副反应，之后每３个月复查。对急性不良反应按照ＲＴＯＧ放射性损伤分级标准进行评价。
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1.5统计学方法
通过电话和（或）邮件、门诊复诊等方式对所有患者进行定期随访，最后随访日期为２０１６年１２月３１日。采用ＳＰＳＳ１９０统计软件包，统计患者生存情况，Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法计算总生存率，Ｐ＜００５为差异有统计学意义。
２ 结果
2.1近期疗效及临床症状缓解率
近距离放疗后完全缓解３例、部分缓解７例、稳定２例，进展２例，总有效率为８５７％。放化疗联合治疗结束后完全缓解３例，部分缓解６例，稳定１例，进展４例。近距离放疗后，症状缓解９例（消失３例、减轻６例），症状不变２例，加重３例，临床症状缓解率为６４３％。
2.2生存情况
随访至２０１６年１２月３１日，随访时间为５～２６个月（中位数１４５７个月），随访率为１００％。死亡８例，存活６例，复发后１、２年生存率（ＯＳ）分别为４４６％、３３５％。生存时间为５～２６个月（中位数１２个月）。
2.3不良反应
１４例患者均顺利完成治疗。出现放化疗不良反应１３例，其中进食困难、恶心、呕吐８例（食管狭窄２例），吞咽疼痛１例，食管气管瘘１例，Ⅲ度以上的化疗后骨髓抑制３例。对出现食管气管瘘的患者行鼻饲管置管，肠内高营养支持。
2.4预后及转归
随访结束时，１４例患者中８例死亡，均为肿瘤相关性死亡。死因：食管局部肿瘤进展３例（因肿瘤局部进展致食管大出血２例，分别在近距离放疗后５个月和６个月死亡。治疗后ＣＲ者有１例食管气管瘘，因肺部感染死于近距离放疗后５个月）；远处转移５例（因多脏器转移癌恶病质２例，生存期分别为７个月和１２个月。肺多发转移呼吸衰竭２例，生存期分别为１１个月和２３个月。肝转移癌肝功衰竭１例，生存期１２个月）。生存６例中１例复发后生存期２６个月（化疗后２２个月出现肺转移，姑息治疗中），１例复发后已生存２５个月（化疗结束后１９个月骨转移放疗后），另１例复发后存活２３个月（未见转移灶）。有１例复发后生存期１５个月（１０个月时骨转移放疗），另有２例患者复发后生存８个月，目前未见复发转移。
３ 讨论
放疗是食管癌的重要治疗手段，但既往研究提示放疗失败的首要原因是局部未控或放疗后复发，国外学者的研究同样提示在５０４Ｇｙ的剂量下，食管癌放疗后２ａ局部复发率为５５％。局部复发后的治疗选择仍无明确结论，可以选择的治疗方法有内镜下黏膜切除术、挽救性食管切除术、再程放疗或放化疗、腔内近距离放疗、其他姑息治疗（化疗、食管支架、胃造瘘、肠外营养支持等）。食管癌放疗后局部复发的挽救性手术切除效果尚可。来自欧洲的一项多中心研究显示放化疗后局部复发行挽救性手术与诱导放化疗后直接手术相比，３ａＯＳ均超过４０％，且两者差异无统计学意义。但也存在很多问题：其一，适合复发后行挽救性食管切除术的患者比例很低，有数据显示，在１８４例根治性放化疗失败的患者中，仅８％接受了挽救性食管切除术；其二，挽救性手术的严重并发症增加，死亡率明显升高。食管癌根治性放化疗后局部复发行内镜下黏膜切除术的报道多数来自日本，５ａＯＳ可以达到４９％，行该治疗的患者再次临床分期均为Ｔ１Ｎ０Ｍ０，我国临床上食管癌根治性放化疗患者适合上述治疗的例数很少。近年来随着精确放疗技术发展，应用３ＤＣＲＴ治疗食管癌放疗后复发者。北京大学第一医院对根治性放化疗后局部复发者进行回顾性分析，行再程３ＤＣＲＴ放疗的５５例患者１年生存率为１６％，而未放疗者１年生存率为３％。
结论
总之，近距离腔内放疗联合化疗对食管癌外照射后食管局部复发的患者有一定的临床意义，且具有进一步研究的价值。
参考文献
[1]贲晓松，王沐廷，周子浩.NCCN食管癌临床指引（2008.1版）[J].循证医学，2008，8（06）：360-373.
[2]罗宏涛.外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价[D].兰州大学，2008
论文作者:李红远1,皇甫鹿辛2,李兴旺3
论文发表刊物:《航空军医》2017年24期
论文发表时间:2018/2/5
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