简玉辉
湖南省长沙市望城区妇幼保健院 湖南长沙 410200
摘要：目的：探究剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）保守治疗时出血的相关影响因素。方法：选取2012年01月至2015年03月我院收治的52例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，所有患者均行药物（甲氨蝶呤、米非司酮）联合B超监护下清宫术（加球囊压迫术）保守治疗。按出血量多少分为出血量＞200 mL组与出血量≤200 mL组，比较两组的孕周、瘢痕厚度、有无胎心、孕囊大小、MTX 给药方式和治疗前后 β-HCG 值等，分析CSP保守治疗时影响出血的因素。结果：52例患者均保守治疗成功，其中7例（13.4 %）出血＞200 mL。活胎、孕囊越大、治疗前β-HCG＞45000 U/L、清宫术前β-HCG＞4500 U/L是导致出血量大的因素，而瘢痕厚度、MTX给药方式与孕周不影响出血量。结论：有无胎心、孕囊大小、β-HCG对CSP保守治疗时出血量影响显著，缩小包块、降低β-HCG后行清宫术，可减少出血量，提高CSP保守治疗的安全性与可靠性。
关键词：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）；保守治疗；出血量；影响因素
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是剖宫产的一种远期并发症，指行剖宫产后的孕妇再次妊娠胚胎着床于原剖宫产瘢痕处，属于一种特殊的异位妊娠[1]。由于目前剖宫产手术率呈上升趋势，CSP发病率也随之升高[2]。CSP易致患者出现大量出血、胎盘植入、子宫破裂等，造成患者丧失生育能力甚至危及生命[3]。CSP发病机制不明，尚无统一治疗标准方案，但保守治疗仍是趋势，其中，出血量是评价保守治疗是否安全的指标之一[4-6]。本文随机选取2012年01月至2015年03月我院收治的52例CSP患者，所有患者均行药物（甲氨蝶呤、米非司酮）联合B超监护下清宫术（加球囊压迫术）保守治疗，取得了良好的效果。探讨影响CSP保守治疗出血的因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2012年01月至2015年03月我院收治的52例CSP患者（经临床和影像学诊断并排除其他疾病）的临床资料。年龄22-39岁，孕次1-6次，产次1-2次，本次妊娠距上次剖宫产间隔为2.5-6.8年。CSP主要临床表现：停经，就诊时停经38-74天，其中14例有少量出血症状，且血β-HCG呈阳性；宫内及宫颈管内均无孕囊，阴道B超显示妊娠囊位于子宫峡部前壁；住院时间5-24天，血β-HCG转阴时间6-55天，月经恢复时间为30-88天。16例患者本次妊娠行清宫术时，表现为子宫大量出血，出血量400-1200 mL，另外36例先行药物保守治疗，于1-2个疗程后再进行清宫术，子宫出血量均小于100 mL。
1.2 治疗方法
52例患者均住院接受保守治疗。（1）药物保守疗法为米非司酮片100 mg，tid，连服3 d后，改为50mg，bid；MTX 按照30 mg/m2剂量，最大剂量不大于100mg。药物治疗后第4天、第7天测量血β-HCG与B超，如果血β-HCG 下降不足15%，重复用药。待血β-HCG下降，或阴道出血量超过月经量，进行B超监护下清宫术。术前肛门置入卡孕栓1 mg，然后根据术中出血的情况，进行尿管球囊局部压迫。根据术后动态继续监测血β-HCG与B超，手术后4周如果瘢痕部位仍有局部包块、有血流，酌情考虑行二次清宫。
1.3 观察指标
行药物保守治疗、B超监护下（球囊压迫术）后，β-HCG值逐渐下降恢复至正常，直至包块消失、月经恢复正常即为治疗成功[7]。参照人流后出血标准[6]，将患者按治疗过程的出血量分为出血量在200 mL以上为高危患者；出血在200 mL以下为低危患者。此外，MTX有抑制胚胎活性的作用，按MTX的用药途径分为三组，① 肌肉注射组，8例，臀部常规注射；② 宫内留置组，32例，将输卵管通液管沿着子宫后壁送入宫腔，注入 MTX[8]；③ 胎囊内注射组，12例，对有胎心或胎囊大于2 cm的患者，用PTC针行胎囊内MTX 注射。从患者的孕周、瘢痕厚度、有无胎心、孕囊大小、MTX 用药方式、治疗前后 β-HCG 值和停经天数等方面分析影响CSP保守治疗出血的因素。
1.4 统计学处理
采用 SPSS 19.0处理数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 CSP保守治疗效果
52例CSP患者均进行保守治疗成功。其中 6例（11.5 %）行2次B超监护下清宫；19 例（36.5 %）进行药物二次治疗；10例（19.2%）在 MTX 治疗后3-4天，阴道出血大于月经量而行急性清宫；32例（61.5%）术后球囊压迫止血。所有患者中40例（76.9 %）未出现不良反应。45例（86.5 %）患者经保守治疗后出血量≤200 mL，7例（13.5 %）患者出血量＞200 mL，见表2-1。
表2-1 52例患者治疗过程中出血量及分级
*χ2=1.834，P=0.336，差异有统计学意义。
3 讨 论
CSP是由于剖宫产造成局部子宫内膜的缺陷，再次受孕后胚胎在此着床后常出现底蜕膜缺损，导致瘢痕部位的子宫肌层薄且收缩力差[9]。因此，剖宫产瘢痕部位妊娠十分凶险。目前对CSP的治疗尚无参照标准的方案，为保住患者的生命和生育能力，其中MTX保守治疗联合清宫术是主要趋势[4-6]。既保守治疗成功又能降低清宫时出血量是我们治疗的导向。
本文对52例CSP患者均进行保守治疗成功，但在治疗过程中仍有约13%的患者出血量在200 mL以上。本研究结果表明：MTX给药方式、瘢痕厚度及停经天数与出血量无关，而孕囊有胎心、局部包块大于3.4cm、治疗前血β-HCG值在45 000 U/L以上、治疗后清宫前血β-HCG值在5 000 U/L以上是导致出血量大的高危因素，这些高危因素均与胚胎生长旺盛、绒毛活性高相关。
MTX有抑制胚胎活性的功效，在24 h内药效达到高峰，作用完全需3-4 d，致胚胎局限机化[10]。保守治疗的时间越长，血β-HCG值降的越低，那么出血的风险也就降低，但是机化组织就更难以清除。因此，在保守治疗的过程中，选择清宫的合适时宜是个关键。在无胎心、包块缩小至3.4 cm以下及血β-HCG值降至4 500 U/L以下时，再行清宫术可减少治疗的出血量，以期提高治疗的安全性。
参考文献：
[1]张丽君.剖宫产瘢痕部位妊娠并发大出血15例急救与分析[J].中国现代药物应用，2015，1（9）：34-35.
[2]Osborn DA，Williams TR，Craig BM.Cesarean scar pregnancy：sonographic and magnetic resonance imaging findings，complications，and treatment[J].J Ultrasound Med，2012，31（9）：1449-1456.
[3]仇红卫，徐建平.剖宫产瘢痕部妊娠53例临床分析[J].中国妇幼保健，2014，29：5782-5784.
[4]杨文兰，王金玲，张运平.剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗时出血的影响因素探讨[J].现代妇产科进展，2014，23（5）：383-384.
[5]王桂青.剖宫产瘢痕部位妊娠17例临床诊治分析[J].中国社区医师，2014，30（35）：84-85.
[6]Tulpin L，Morel O，Malartic C，et al.Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy：a case report[J].Cases J，2009，2：7794.
[7]王军会.剖宫产瘢痕部位妊娠临床分析38例[J].中国社区医师，2014，30（4）：50-51.
[8]汪文萍，李义生.剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗 12例分析[J].江西医药，2012，47（11）：987-988.
[9]赵雪征.剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠16例临床分析[J].中国医刊，2014，49（3）：80-82.
[10]王智慧，李苑艳，吕杰强.三种方法治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床分析[J].生殖与避孕，2014，34（12）：1021-1024.
论文作者:简玉辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：瘢痕论文; 保守论文; 清宫论文; 患者论文; 部位论文; 血量论文; 因素论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;