1兰陵县红十字会医院 兰陵 277700；2 潍坊医学院附属医院 261041
关键词：延续护理；糖尿病；康复
近年来，随着我国人口的老龄化以及慢性疾病发病率的不断增加，当前的医疗模式已经不能较好地适应人民群众日益多样化、多层次的健康需求。由于许多慢性疾病，包括糖尿病、心脑血管疾病、强直性脊柱炎、老年睡眠障碍等患者，在住院治疗期间对以上疾病相关知识的理解，都处于一个理性的认识阶段，但等出院后，无论是患者还是家属都处于一种茫然不知所措的状态。因此，以上患者对院外治疗和健康照护的需求也随之日益增长，换句话说，医疗服务的院外延续成为当前健康服务急需考虑解决的问题。2003年美国老年学会对延续护理的定义[1]是：患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动。早在20世纪90年代末，国外发达国家及我国香港地区就已经广泛开展对出院患者的延续护理，对老年慢性病，高危早产儿以及器官移植等患者进行早期预防，出院前对患者制定详细的评估表和护理计划，并取得了较好的后期治疗效果[2]。目前，国内医疗服务的延续护理服务模式以及出院患者的管理还处于起步探索阶段，各地区很多医疗机构在吸收国外经验的同时，结合国情进行了延续护理的实践，如出院患者的治疗和延续护理可通过电话随访、访视及电子邮件解决一些简单的健康问题，并初步取得了一定的康复治疗效果。文献报道，延续护理在诸多慢性病，例如糖尿病患者血糖管理[3]、心脑血管疾病患者血压控制、脑卒中患者院外康复等治疗方面均起到积极作用。本文就国内延续护理在糖尿病患者治疗及康复中的作用综述如下。
1.延续护理可提高糖尿病患者的遵医行为
遵医行为是指患者在就医后其行为（服药、合理饮食、优化生活方式、适量运动等）与临床医嘱的符合程度，即遵医嘱的行为活动。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。在中老年人群中，糖尿病不仅发病率高，而且病程长，表现为一种慢性终身性疾病。随着病程的延长，如果血糖控制不好，可出现多系列损害，导致眼、肾、神经、心脏及血管等组织的慢性进行性病变，严重影响糖尿病患者的生存质量，尤其是对于依从性较差的患者。研究表明[4]，住院期间护士通过对患者进行健康教育，能有效地矫正患者的不良行为，从而使患者血糖控制良好。但患者出院后由于家庭环境、生活习惯、糖尿病基本知识缺乏等各方面因素导致患者的依从性下降，血糖控制情况欠佳，进而导致患者的再入院率明显增加。而出院后的延续护理能够对患者的遵医行为起到监督作用，同时提高患者对疾病的重视程度，进而提高了患者的遵医行为。黄菜青等[5]指出，出院后老年糖尿病患者往往因记忆力差，遵医行为也差，容易导致病情复发。而延续护理主要采用电话随访和“一对一”家庭访视两种形式，了解患者血糖控制情况，讲解糖尿病相关知识，指导调整药物剂量，能够为老年患者提供不间断的服务，能最大程度地提高患者的遵医行为，保证医疗服务的完整性，进而能提高糖尿病患者的远期康复目标。
2.延续护理可提高糖尿病患者自我护理能力，促进患者康复
糖尿病是一种慢性终身性疾病，也是需要患者做好自我管理，做到终生学习、控制的过程。国外Bertram等[6]指出，延续护理对中老年糖尿病患者的康复治疗十分有益，一方面可以提高患者对疾病知识的了解，通过规范自己的生活方式，控制血糖，延缓并发症，提高生活质量；另一方面还能提高患者的服药依从性及自我监测血糖的有效性，有助于及时发现并解决问题，避免意外情况的发生。刘娜等[7]认为，为了提高糖尿病患者的生活质量，健康教育必不可少，但集体教育的方式，大多强调理论知识的灌输，缺乏针对性和互动性，老年患者难于掌握和坚持。如果采用一对一的教育方式，针对患者存在的问题进行个性化指导，制定健康饮食方案和体育锻炼方式，指出患者存在的不健康行为，做到随时发现问题并能够解决问题，进行早期干预，帮助患者进行自我的健康护理，，进而促进患者的康复。
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3.延续护理可提高糖尿病患者心理素质和自我效能
自我效能是指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。糖尿病患者需要长期服药或皮下注射胰岛素等治疗，身体非常痛苦，容易产生厌倦情绪和一定的心理压力。全面有效地控制糖尿病，不仅需要合理正确的治疗，还需要提高患者的心理素质和自我效能。延续护理服务真正体现了“以病人为中心”的人性化护理理念，医护人员可通过多种方式跟踪患者出院后病情和心理的变化情况，用真心、诚心去关心患者，加强心理问题的沟通，获取患者的信任和依赖。患者愿意和医护人员交流，有助于构建和谐的护患关系，提高患者战胜疾病的自信心和自我效能。
4.延续护理可提高糖尿病患者生活质量和综合满意度
糖尿病作为一种慢性终身性疾病，不仅病程长、并发症多，而且个体素质间差异性很大，多种因素，包括年龄，受教育水平，家庭婚姻状况，经济收入水平，心理状况和睡眠质量等均会对患者的生存质量造成影响。对糖尿病的治疗仅靠住院药物治疗是远远不够的，要适量运动，合理膳食，心理治疗，社会和家庭关注等多方面的综合治疗，才可以取得一个稳定、长期、理想的疗效。延续护理干预能及时了解患者的思想变化和治疗状况，制定针对性强的个性化诊疗方案，提高了患者的治疗信心，改善治疗结果。另一方面，针对性的延续护理可以及时矫正患者不良的生活方式，重点指导、解决患者在生活中遇到的的薄弱环节和障碍，及时排除患者内心焦虑抑郁等情绪。另外，睡眠障碍是中老年糖尿病患者最常见的症状之一，尤其是长期反复的睡眠障碍会严重影响糖尿病患者病情的治疗，并容易导致其他方面的躯体疾病。孙静意等[8]研究显示，个性化的延续护理可及时发现老年患者睡眠障碍的原因，有针对性的进行干预，能帮助老年患者消除各种不利于睡眠的刺激因素，建立良好的睡眠习惯，改善老年人的生活质量。田丽等[9]研究表明，对患者实行一对一患教模式的延续护理，并同时征求患者的反馈情况，制定个性化指导，可使患者的满意率达100%，提高患者的依从性，从而改善患者的近远期预后。院外延续护理干预不仅可以纠正家属的照管态度，而且使患者和家属掌握了系统的糖尿病方面的知识，避免患者院外自我松懈，提高了服药依从性，降低复发率。另外，定期组织糖尿病强化训练营，组织糖尿病病友俱乐部及联谊会，丰富了患者的业余生活，提高了生活质量，赢得了广大患者的好评。
总结
延续护理是国外学者提出的一种新型护理模式，是院内护理的延续，本质上是一种健康管理模式。护士利用自身的专业知识以电话随访，家庭随访等形式帮助患者解决院外治疗中遇到的问题。目前，中国糖尿病患者人数达1.14亿，60岁及以上老年糖尿病患者占总数的糖尿病人数的20%以上。而60岁以上老年人群，文化程度水平普遍较低，由于自身学习和接受知识的能力有限，对疾病的认识不够，往往对疾病过分担忧和恐惧，这不仅会对患者出院后的延续治疗造成不利影响，而且有可能导致患者抑郁症的发生而对生命安全造成威胁。由此，针对性的延续护理可提高糖尿病患者的遵医行为，提高自我护理能力，提升患者的心理素质和战胜疾病的自信心。另一方面，延续护理可有效控制并发症的发生，提高患者的生活质量和综合满意度。
综上所述，延续护理目前已经用于糖尿病的治疗和院外康复领域，并且均取得了较好的效果，所以值得在临床上大力推广应用。但延续护理还存在一些问题，包括：护理模式尚且不够统一，护理时间段不能确定等情况，而以上问题的解决，仍需广大医务人员在今后的工作中进一步探索，实践和完善。
参考文献：
[1] 覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势[J].护理学杂志，2012，27（3）：89-91.
[2] 韦性丽，魏才娟，税莉，等.慢性阻塞性肺疾病延续护理模式的研究进展[J].卫生职业教育，2013，31（1）：145-147.
[3] 杨淑萍.延续护理对糖尿病患者生存质量影响[J].海南医学院学报，2013，19（3）：416-418.
[4] 徐彩玲，刘媛媛，张文新.延伸性护理对中老年2型糖尿病患者遵医行为的影响[J].2014，35（1）：-160.
[5] 黄菜青.延续护理干预对老年糖尿病出院患者远期康复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（22）：40-41.
[6] Bertram MY，Oim SS，Barendregt JJ，et al.Assessing the cost-effectiveness of drug and lifestyle intervention following opportunistic screening for pre-diabetes in primary care [J].diabetologia，2010，53（5）：878.
[7] 刘娜.个性化健康教育对94例2型糖尿病患者血糖控制效果的观察[J].天津护理，2014，22（3）：255-256.
[8] 孙静意.老年睡眠障碍患者护理干预效果观察[J].天津护理，2014，22（6）：511-512.
[9] 田丽.优质护理延伸服务的实施与体会[J].天津护理，2013，21（6）：509-510.
论文作者:朱爱华1,马玉磊2
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/18
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