卢周连1 赖桂凤1 谢艳兰2 苏荣锦2 （１ 南宁市第一人民医院骨科 广西南宁 530022；
２ 广西医科大学附属武鸣医院骨科 广西武鸣 530100）
摘要：本文综述人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理概况，通过对下肢深静脉血栓形成的高危患者进行评估，对高危患者做好预防护理，可降低下肢深静脉血栓形成的发生率，对临床护理工作有指导意义。
关键词：人工髋关节置换术；下肢深静脉血栓；预防护理
人工髋关节置换术目前已广泛应用于临床，作为髋关节疾患终末治疗的有效方法，能有效解除关节疼痛，改善关节功能。髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。下肢深静脉血栓（DVT）是髋关节置换术最常见的并发症。国外文献报道，髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为45%-57%，且发生肺栓塞的风险为10%-20%，死亡率高达2%[1]。有效的医疗预防护理干预可减少DVT发生。现将人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防护理综述如下。
1 DVT形成的原因
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[2]。人工髋关节置换患者DVT的发病机制中，静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是形成DVT的三大因素。最终血栓的形成，往往是几种因素综合的结果。而静脉血栓一旦形成，再处理较为困难，效果也不理想。因此预防护理显得十分重要。
2 DVT的预防护理
2.1 术前评估
术前对病人进行全面评估，责任护士在病人入院后向病人讲解DVT 的发生原因、症状、预防措施、危害性，有针对性地对病人及家属进行健康教育指导［3-4］，尤其是老年患者，由于老年人机体器官的生理功能随着年龄的增加有不同程度的退变，机体免疫及应激能力均明显下降，且合并慢性病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死等，发生骨折可诱发或加重原有疾病，且术后极易发生DVT[5]。预防DVT的发生是老年患者的护理重点，评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，了解血小板、凝血酶原时间、D-二聚体等实验室检查。
2.2 术前准备
术前指导患者练习床上排大小便，若需留置导尿管则于术晨留置导尿管，向患者讲解发生 DTV 的危险因索、病因和常见症状，告知患者术后锻炼的预防性和重要性，指导患者主动进行踝关节足趾关节曲伸锻炼、股四头肌等长收缩运动，并指导锻炼过程中的要点，具体方法：尽量伸膝关节，背伸踝关节、用力绷紧腿部肌肉。
2.3术后护理
2.3.1患肢护理：术后协助患者抬高下肢20cm-30cm，有利于下肢静脉回流。术后定时更换体位，每1―2小时翻身1次，避免患肢长时间受压。有引流管的妥善固定引流管，保持引流通畅，因引流不畅造成伤口血肿而影响静脉回流[6]。
2.3.2 术后早期功能锻炼：术后早期功能锻炼是预防DVT最积极有效的方法之一，功能锻炼可以有效地加速下肢静脉内血液的回流，促进局部血液循环，患者术毕返回病房即可采用下肢肌肉向心性被动按摩，抬高患肢并行股四头肌舒缩活动，发挥肌肉泵的作用，促进下肢静脉血液的回流，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，以免影响静脉回流。将患者的术侧肢体外展15°-30°中立位，将患者两大腿之间置一梯形软垫，使上下肢呈分开状态，避免肢体出现内旋、内收动作［7］。观察患者肢体远端的血运情况，若存在肢体远端青紫或浮肿等情况应及时告知医生并协助处理，避免出现下肢深静脉血栓。
2.3.3机械干预：一般术后第ｌ天即可进行 CPM（持续被动运动仪）康复训练。可以使用足底静脉泵，目前在国外足底静脉泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗凝药物联合应用已取得良好效果[8]。何丽雅等[9]研究表明，对全髋关节置换术后患者早期使用足底动静脉泵较单纯手法按摩双下肢，可取得更好的预防DVT效果。
2.3.4 使用梯度加压弹力袜：梯度加压弹力袜是近年来预防 DVT 发生的一种新型机械性预防手段。此种弹力袜采用特殊材料尼龙斯潘德克斯弹力纤维制作，其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减，其作用机制为：加压浅静脉，使血流更多的分流在深静脉回流；减少下肢静脉泵及整体静脉血容量；腿部静脉血流加快，同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。
2.3.5 观察病情变化：下肢肿胀是下肢深静脉血栓行成最主要的临床症状之一，抬高患肢高于心脏20-30cm，膝关节屈曲15°，这种体位能使髂股静脉呈松驰不受压[10]。下肢肌肉锻炼对促进下肢静脉回流尤为重要，术后抬高双下肢20°-30°，保持外展中立位，给予患肢肌肉按摩和踝关节被动运动，逐渐过度到主动锻炼，鼓励病人床上活动，做踝关节的伸屈活动及股四头肌收缩活动，改善局部血液循环。有研究表明，临床表现隐匿的 DVT较多[11]，护士需细致观察，动态评估，注意肢体皮肤色泽、肿胀、检查有无肌肉深压痛，分析术后疼痛、肿胀的相关因素，一旦出现患肢疼痛、肿胀、皮温、颜色变化、浅静脉充盈、腓肠肌疼痛或压痛，须立即请医生查视，同时测量双下肢相应的同一平面的周径，若双下肢周径相差大于 0.5cm 时需高度警惕 DVT 的发生。必要时可行彩超检查进一步排除或明确诊断[12]。对出现 DVT 可疑症状的患者，3周内卧床抬高患肢，以促进血液回流[13]，注意患肢保暖，室温保持 25℃ 左右，行足部轻度背屈活动。注意观察患肢的静脉 回流情况、浅静脉充盈情况、感觉、肤色和肿胀程度等。轻度肿胀属于正常的手术切口反应，但若肿胀程度较为严重，且向近心端逐渐发展，并出现潮红、颜色青紫和浅静脉充盈，则要及时向医生报告，并进行对症处理[14]。
2.3.6 预防性使用抗凝药物：应用低分子量肝素、肠溶阿司匹林、低分子右旋糖酐等，以此消除红细胞凝聚，预防血栓形成[5]，但用药期间严密观察不良反应的出现，同时注意观察患者皮肤、黏膜有无出血点，如有出血症状及时报告医生。护理人员同时应加强静脉通路管理，尽量避免反复采血，输注刺激性药物，以免加重血管内膜的损伤，并保证每天液体输入量，防止患者因补液量不够而造成血液浓缩，有效地预防DVT [15]。
2.3.7 心理护理：髋关节置换病人多数为高龄，平时活动较少，而且多合并有心、肺、肾等系统疾病，对于疾病的认识不够，对于疾病的治疗及预后也没有信心，不能很好地配合医护人员及家属的治疗。而且，手术是一种强烈的应激原，常导致病人产生以焦虑为代表的心理应激反应，如何缓解因手术而产生的焦虑以及减轻其对术后身体恢复的影响越来越受到关注[16]。加强心理护理，建立良好的护患关系，及时有效的和患者沟通，了解患者心理状态，给予耐心地疏导和鼓励，消除其顾虑心理，使其以最佳的状态配合治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对性的个性化、全过程心理干预可有效缓解髋关节置换术病人术前焦虑，同时可以让病人积极调整心理状态配合医护人员进行功能锻炼，提高病人进行功能锻炼的依从性[17]。
2.3.8输液护理：治疗过程中静脉输液要注意尽量选择非患肢，穿刺部位要避免同一部位，输液液体对血管有刺激作用时，要先给予稀释，注意滴速等[18]。
2.3.9健康宣教：向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素、后果、危害、注意事项，嘱患者戒烟酒，以免乙醇、尼古丁刺激血管引起静脉收缩；合理食用粗纤维食物，多吃新鲜蔬菜、水果，顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅，避免大便干结，因用力排便致腹压增高，影响下肢静脉回流。
2.3.10预防压疮：持续性垂直压力、摩擦力、剪刀力、潮湿是引起压疮的四大因素[19]。患者因长期卧床，身体可能在某些部位由于长时间受压而导致皮肤坏死引起压疮。因此，应定期对患者翻身或采用“湿润疗法”，有研究证实，湿润能促进创面上皮细胞形成，加速肉芽组织的生长和创面愈合[20]，有条件者可使用气垫床。
2.3.11 减少DVT形成的诱因：DVT高危患者应尽量避免下肢静脉输液及同一部位反复穿刺，静脉穿刺尽量一针见血，维护血管内壁完整性。尽量缩短扎止血带的时间，减轻局部及远端组织和血管损害。指导患者戒烟避免尼古丁引起静脉血管收缩，多饮水可减少血液粘稠度。指导患者进食低脂、高纤维素、易消化的食物。低脂可避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞而加重血栓的形成，高纤维、易消化饮食可保持大便通畅，避免因腹压增高而影响静脉回流。术后病人应保持患肢于外展中立位，指导病人正确的锻炼时机与方法，患肢主要锻炼股四头肌等长收缩，踝关节屈伸及足部活动，以免长期固定造成肌肉萎缩，关节僵硬挛缩，下肢深静脉血栓形成；经常帮助病人按摩四肢肌肉，做被动活动，预防深静脉血栓形成[21]。
3 结束语
人工髋关节置换术作为髋关节疾患终末治疗的有效方法，能有效解除关节疼痛，改善关节功能。人工髋关节置换术后病人长期卧床或患肢牵引制动，静脉血流淤滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，如果护理不到位，将严重影响到病人的健康及预后，甚至威胁患者的生命。护理人员在预防人工髋关节置换术后 DVT 的临床工作中，需要掌握DVT高危因素；对患者实施健康教育，使其认识到预防 DVT 的重要性并掌握预防方法；指导患者各项预防措施的落实，降低人工髋关节置换术后 DVT 的发生率，缩短患者住院时间，提高患者生活质量。
本课题为广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题﹙合同号：Z2013763﹚
参考文献
[1] 李洪幸，乔凌云.下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断体会[J].临床和实验医学杂志，2010，3（3）：359-361.
[2] 杨景芳，莫剑妹，黄丽仪.围手术期患者静脉血栓形成的预防及护理[J].临床医学工程，2011，189（4）：587-588.
[3] 史丽玉．髋关节置换术后伴发下肢深静脉血栓的预防护理[J].全科护理，2014，12（11Ａ）：2914-2915．
[4] 王琴．预见性护理在髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓中的应用[J].全科护理，2014，12（7Ａ）：1785-1786．
[5] 杨 芬，董伟群.老年髋部骨折157例下肢深静脉血栓形成预见性护理[J].齐鲁护理杂志，2010，26（6）：35-36．
[6] 杨志生.膝部骨折术后深静脉血栓18例临床观察[J].当代医学，2010，16（15）：89.
[7] 武香丽.人工全髋关节置换术的护理[J].河南外科学杂志，2012，18（4）：142．
[8] 刘 莉，王美丽.人工髋关节置换术深静脉血栓形成的预防护理[J].河南职工医学院学报，2008，20（1）：67-68.
[9] 何丽雅，曾章芳，沈翠华，等.足底动静脉泵预防全髋关节置换术后下肢静脉栓塞的效果观察[J].护理与康复，2009，8（8）：676-677.
[10] 申今顺.51例下肢深静脉血栓病人的护理[J].中国民族民间医药，2009，18（1）：161-162.
[11] 马丽和，王斌全，郞雪南.人工全髋关节置换术临床护理路径持续质量改进效果[J].护理研究，2010，24（12）：3326-3328.
[12] 徐志强，方耀忠.血栓弹力图及下肢深静脉彩超在下肢骨折后围手术期的应用价值[J].中华创伤骨科杂志，2011，2（3）：144-147.
[13] 丁艳玲，冯学华，郭立芬，等.高龄下肢骨折62例下肢深静脉血栓形成预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（12）：511-512.
[14] 李传玉，刘 静.人工关节置换术并发下肢深静脉血栓形成53例预见性护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（17）：69-70.
[15] 罗晓梅，张映芬，陈尔．个性化健康教育对改善全髋关节置换术后病人生活质量的效果观察[J].护理研究，2010，24（11C）：3032-3033.
[16] 刘红梅，冯永洪，杨芳明．骨科术后疼痛护理干预效果观察[J]．护理实践与研究，2009，6（12）：80.
[17] 周明英．早期护理干预预防髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的效果观察[J]．医学理论与实践，2011，24（14）：123.
[18] 程海松，吴亚军.骨科创伤手术后患者并发下肢深静脉血栓的预防和治疗[J]．中国美容医学，2012，21（16）：240-241.
[19] 刘玉霞．循证护理在预防老年全髋关节置换术后并发症的应用[J]．全科护理，2012，10（2）：399－400
[20] 陈 琴．人工髋关节置换术171 例护理体会[J]．中外医疗，2011，18（32）：132．
[21] 吴韬韬，朱宗波，叶 飞，等.颈椎骨折后深静脉血栓的预防和诊断[J]．西南军医，2012，14（01）：42-44.
论文作者:卢周连1 赖桂凤1 谢艳兰2 苏荣锦2
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/7/3
标签：静脉论文; 下肢论文; 关节论文; 术后论文; 患者论文; 病人论文; 血栓形成论文; 《航空军医》2018年8期论文;