穆棱市第二人民医院 157513
【摘 要】目的：评价急性脑梗死病后6小时内尿激酶静脉溶栓的，临床疗效。方法：选择50例急性脑梗死患者，随机分为治疗组（32例）和对照组（18例）。治疗组起病3小时内给尿激酶50万U＋生理盐水100ml静滴，20分钟滴完；3～6小时内用尿激酶100万U＋生理盐水150ml静滴，30分钟滴完。对照组采用通常的治疗方案，评价治疗前和治疗后24小时、1周、2周、4周的神经功能缺损评分，结果：治疗组疗效明显优于对照组，治疗组痊愈率为60．5％，与对照组疾病痊愈率20％相比较差异有显著意义。结论：尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死，起效快，作用强，效果好并且安全简便可靠。
【关键词】急性脑梗死溶栓；临床观察；讨论分析
前言
急性颅内动脉栓塞所致的早期脑梗死起病急，病死率高，幸存者神经功能恢复缓慢，尤其在老年人中已成为主要的死亡原因之一。溶栓治疗是急性脑缺血治疗的有效方法。因为80%～90%的急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致。只有尽早溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织的坏死。我院自2013年3月以来，应用重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗发病6h内的急性脑梗死患者50例，并进行了常规用药的对照研究。
1.资料与方法
1.1一般资料
入选标准：（1）发病6h之内的初次脑梗死，进展性卒中若CT检查无早期脑梗死低密度等表现可延长至9h；（2）头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相对应的低密度改变；（3）瘫痪肢体肌力＜3级；（4）年龄＜80岁；（5）家属知情。有下列情况之一者不予入选：（1）溶栓治疗前临床症状已明显改善；（2）全身活动性出血，血小板计数＜60×109/L；（3）颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血；（4）近6个月内有脑出血及颅内、脊柱等外科手术者；（5）严重心功能不全，糖尿病性出血性视网膜炎及肝肾功能不全；（6）妊娠；（7）正在使用肝素等抗凝治疗；（8）收缩压＜100mmHg，疑为血流动力学机制所致脑梗死，或收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg。
1.2分组
根据以上标准，按入院顺序，随机选取观察组和对照组各50例。静脉溶栓组：男17例，女13例；年龄45～80岁，平均67岁；全前循环梗死18例，部分前循环梗死10例；伴高血压18例，糖尿病9例，冠心病10例，慢性支气管炎4例。对照组：男16例，女14例；年龄45～80岁，平均68岁；全前循环梗死10例，部分前循环梗死16例；伴高血压15例，糖尿病10例，冠心病6例。2组病人的年龄、性别比例、既往史、伴发病评分和初始神经功能缺损评分均无统计学差异。
1.3治疗方法
头颅CT证实无出血后，两组均用低分子肝素，每12h腹部皮下注射1次，连续7天。对照组应用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，连用8天。降低颅内压，改善脑血循环及脑保护剂的治疗2组相同。
1.4 观察项目
（1）治疗前、治疗后1周做头颅CT；（2）治疗前、治疗后1、3、7天检查凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、血小板计数及大便隐血试验。若PT、APTT延长1.5～2倍，纤维蛋白原＜10g/L，血小板计数＜80×109/L，则终止溶栓后的抗凝治疗；（3）治疗前、治疗后7、14天做血、尿常规、肝肾功能检查及大便OB检查。
1.5 疗效评定标准
2组病人均于治疗前、治疗后24h、21天按欧洲脑卒中临床神经功能缺损评分标准（ESS）各评分1次，发病3个月时用Barthel数评定生活质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床治愈：ESS积分＞96分，Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者；显效：ESS积分＞85分，Barthel指数＞90分，生活可以自理者；有效：ESS积分＞50分，Barthel指数＞70分，治疗后病情有明显进步者；无效：ESS积分＜50分，Barthel指数＜70分，治疗后病情无明显改善或恶化者。
1.6 统计学方法
ESS用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验；计数资料进行χ2检验。
2.结果
2.1ESS评分
2组病人治疗前、治疗后24h、21天ESS比较见表1。静脉溶栓，ESS分值在溶栓后24h内迅速上升，与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）。表1 rt-PA组和对照组ESS积分比较 注：与对照组比较P＜0.05。表1 rt-PA静脉溶栓组和对照组ESS积分比较（x±s）组别治疗前，治疗后24h，治疗后21天：静脉溶栓组（n=30）45.12±9.55，73.12±9.88，83.36±11.27。对照组（n=30）45.12±8.63，50.62±9.62，68.33±10.31。与对照组比较P＜0.05。
2.2 2组患者发病3个月时疗效比较
静脉溶栓组的临床治愈率明显优于对照组（P＜0.05）。
2.3脑内出血发生率
静脉溶栓组和对照组发生颅内出血各2例。2组均无死亡病例。表2 rt-PA组和对照组发病3个月时疗效比较 注：与对照组比较P＜0.05。
3.讨论
早期PA产品主要来自黑色素瘤细胞培养液，现在均用基因重组技术，从黑色素瘤细胞株的c DNA重组生产rt-PA。现在临床所用的rt-PA都是单链的rt-PA，半衰期为8min。rt-PA最大的优点是具有纤维蛋白特异性：对纤维蛋白有高度亲和力，即仅与血栓中的纤维蛋白结合；对血液中的纤维蛋白原无明显纤溶作用，对全身纤溶系统影响不大，不产生全身纤溶状态，故有选择性局部溶栓作用。其纤溶活性可增加400倍，溶栓作用强。用药后也不会发生过敏反应。由于半衰期较短，通常采用静脉滴注给药。美国国立神经病学和卒中研究所临床试验证实发病3h内采用t-PA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效，并迅速被美国食品及药物管理局批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法。其中，溶栓治疗的时间是治疗效果好坏的关键。随着发病至溶栓间隔时间的延长，溶栓疗效逐渐下降。脑梗死溶栓治疗的目的是在处于缺血半暗带中的脑组织出现不可逆损害之前及时再通闭塞的血管，因此当然是越早溶栓疗效就越好。关于rt-PA静脉溶栓剂量、用法，NINDS指导方案为：发病3h内，rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量一次注入，其余1.5h滴入。颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症，分实质性脑出血和出血性梗死。PH发生在远离梗死灶的区域，CT检查呈高密度占位效应的血肿，常伴有相应的症状和体征，发生率为6.4%～19.8%，病死率高达50%。HI则发生于缺血区内，为阻塞血管再通后脑组织的自然状态，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不形成血肿，不引起临床症状的恶化。一般认为3h内接受重组组织型纤溶酶原激活物治疗并不增加HI的发生率，6h后才开始接受rt-PA治疗，HI的发生率、病死率明显增加。多数学者认为，尽早进行溶栓治疗能有效降低颅内出血发生率。因此，rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效。
参考文献：
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论文作者:郑召梅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/24
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