【摘要】 目的：探讨急性重度有机磷农药中毒的急诊抢救与护理，医护人员如何第一时间对中毒者施行积极有效的救治，如何多科室联动提高抢救成功率。方法：选取2013年1月至2015年12月的70例急性有机磷农药中毒患者采用随机数字表法分为研究组与对照组各35例。对照组患者采取常规急救与护理措施，研究组在常规护理的基础上，给予针对性的急救护理方法，护理内容包括采用不同的方式个体化针对性的清除毒物、解毒剂应用的改进、直肠及膀胱的管理、饮食的护理、患者的心理护理及促进家属和社会给予心理支持等等。结果：经过有效的急诊抢救与护理，研究组有机磷农药中毒患者的疗效、配合度、主要不良反应及并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：给予有机磷农药中毒患者积极的、个体化、针对性护理措施，可以有效提升抢救成功率，促进患者早日康复回归社会。
【关键词】 有机磷农药；急性重度中毒；急诊救治；个体化针对性护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）26-0288-02
有机磷杀虫药是当今生产和使用最多的农药，品种达百余种，大都属于剧毒或高度类[1]。急性重度有机磷农药中毒为我们基层医院急诊常见的抢救病种。大多数病情危重，发展迅速，对中枢神经系统造成严重损伤，如不及时抢救将危及生命。我院于2013年1月至2015年12月共受治急性重度有机磷农药中毒患者70例，分别施行不同的救治及护理并进行对比研究，现报道如下。
1.一般资料
1.1 一般资料
本组资料共有70例，均选自2013年1月至2015年12月的急性重度有机磷农药中毒患者，年龄17～86岁，其中男27例，女43例，均为口服中毒（其中误服1例），将70例急性重度有机磷农药中毒随机分为研究组和对照组。对照组35例患者中男14例，女21例，年龄17～83（42.2±6.2）岁，有机磷农药服药剂量12～150（51.2±10.5）ml，中毒至抢救时间15～90（30.7±15.2）min。参照组35例患者中男13例，女22例，年龄24～86（41.9±6.1）岁，有机磷农药服药剂量15～145（51.8±10.51）ml，中毒至抢救时间13～95（31.2±15.5）min。两组患者的年龄、性别、病史、临床表现及中毒药物种类等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。针对急性有机磷农药中毒急救重点是立即迅速清除毒物；保障循环系统与呼吸系统的功能，心搏骤停时，立即予以心肺复苏；解毒剂的综合应用；直肠及膀胱的管理；饮食的护理；患者的心理护理及促进家属和社会给予心理支持值得在临床护理服务中广泛推广。
2.抢救及护理方法
对照组与参照组均采用常规的救治与护理措施：（1）立即终止农药的接触和吸收。（2）迅速清除毒物如给予彻底洗胃；口服硫酸钠导泻；脱去污染的的衣裤；用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、手部等部位。（3）早期、足量、联合、重复的应用特异性解毒剂如：阿托品、解磷定。（4）对症治疗：如心搏骤停时，立即试行心肺复苏；酸中毒、低钾血症、心律失常、休克等，应及时予以对症治疗。（5）心理护理：护士应了解患者服毒或染毒的原因，根据不同的心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支持，并认真做好家属的思想工作[2]。对照组在上述抢救护理的基础上实施个体化、针对性的护理措施。现分析如下。
2.1 清除毒物
2.1.1迅速评估及准备物品
急性重度有机磷农药中毒患者大多因各种矛盾产生轻生念头，自行服毒。如果急诊接到电话报告，立即通知医生并让抢救室护士做好各种准备，包括：洗胃机、心电监护仪、吸痰和吸氧装置、气管插管用物、抢救车、除颤仪、39℃～41℃的清水20～40升、必要时准备约束带。患者入抢救室后，迅速评估患者的瞳孔直径；患者身体及呼气、呕吐物中是否闻及有机磷农药的大蒜味；有机磷农药的中毒途径、种类、量、口服时间、是否空腹服药；患者的生命体征、神志、脉氧饱和度等等。护士需要整体了解患者的一切信息，包括临床的和生活的[3]。
2.1.2洗胃的护理要点
①由于有机磷农药的种类较多，往往不能短时间内确定有机磷农药的种类，为了安全需要使用温清水急性洗胃，敌百虫中毒则一律使用温清水洗胃。②患者因为各种矛盾大都自行服药，往往不配合抢救甚至会激烈反抗，必要时使用约束带。 除患者有鼻中隔扭曲、鼻腔粘膜破溃等不宜经鼻插管的情况，尽量选择经鼻插胃管，以防止经口插管时患者激烈反抗损伤牙齿、牙龈引起出血。③如患者为饭后服毒，则选用管径相对较粗的洗胃管以减少胃中的食物堵塞胃管的情况，影响洗胃效果。④洗胃过程中密切观察患者的病情变化，通过心电监护随时动态观察患者的心电图变化、心率、呼吸、血压、氧饱和度，第一时间发现患者是否出现室颤、心跳呼吸骤停等情况，并立即停止洗胃予以除颤、心肺复苏。⑤洗胃液一次为250ml～350ml，量少达不到洗胃效果；量多时会引起反射性的胃扩张，反而会加重胃黏膜对毒物的吸收；甚至会刺激迷走神经引起心跳呼吸骤停。⑥洗胃至洗胃液澄清、无色、无味为止，洗胃总量为20升～50升，洗胃后保留胃管以备再次洗胃。早期消化道反复冲洗、反复抽吸、导泻，可不断将原有胃皱襞中残留及血中新弥散至胃内的毒物最大限度的清除[4]。⑦气道管理：保持气道通畅，口鼻腔分泌物过多时，在无菌操作下给予负压吸引口鼻腔分泌物。洗胃时采取左侧卧位头偏向左侧防止恶吐物、分泌物引起窒息。⑧职业防护：洗胃时防止患者的分泌物、毒物、血液溅到医护人员的皮肤上、眼睛里，除佩戴口罩、帽子及手套外应使用护目镜或防护面罩、隔离衣或防护服，保护医务人员的执业安全，防止院内感染。
2.2 解毒剂的应用
2.2.1阿托品的使用
临床对抗毒蕈碱样症状多用阿托品对抗，根据患者的中毒程度，给予阿托品0.5mg～5mg皮下、肌内或静脉推注。注意监测患者的心率、瞳孔、意识、皮温，使患者处于“阿托品化”状态。有报道称，在我国AOPP的死亡原因中由阿托品中毒导致的死亡可达11%左右[5]。如患者出现谵妄、躁动、幻觉、双手抓空；瞳孔极度散大直径达4～5mm；皮肤干燥、紫红；心动过速≥120次/分。警惕发生阿托品中毒，及时报告医生，减量或暂停使用阿托品。密切观察血氧饱和度及心电图，防止出现呼吸抑制及室颤。
2.2.2解磷定的使用
烟碱样症状使用胆碱酯酶复能剂对抗，我院以前多使用氯解磷定，可肌注、静脉推注，给药时速度宜缓慢防止产生不良反应如：眩晕、视力模糊、动作不协调，剂量过大可抑制呼吸和引起癫痫样发作。大约1年前氯解磷定断货，用碘解磷定代替，碘解磷定作用机制虽与氯解磷定相似，但溶解度小，溶液不稳定需现配现用；既往对碘过敏者禁用；刺激性大，必须静脉给药。胆碱酯酶复能剂遵医嘱早期用药，缓慢注射，尤其是碘解磷定刺激性强，渗透会引起剧痛、麻木甚至组织坏死，应确定针头在血管内方可用药。使用过程中密切监测血Ach，根据Ach值，遵医嘱调整用药。在对重度AOPP救治中持续微量泵入解磷定和阿托品效果较分次给药效果更好。这是因为持续微泵静脉给药能使患者体内的血药浓度始终维持有效、稳定，同时又利于观察患者的病情变化，使患者能在阿托品状态上保持稳定，避免了因用药剂量不足或过量而引起的反跳或阿托品中毒，降低了病死率[6]。
2.3 膀胱及直肠的管理
重度有机磷农药中毒M样症状可有大小便失禁，应及时更换干净棉质衣物以保持会阴及肛周皮肤的清洁、干燥。使用阿托品后会使尿道括约肌收缩而加重排尿困 难，应在无菌操作下行留置导尿术，并每日做好会阴部的护理。
2.4 合并症的处理
患者入院时需进行全面评估了解患者的一切信息，尤其注意有无其他合并症如：有机磷农药中毒合并醉酒、口服有机磷农药中毒跌倒致蛛网膜下腔出血等。遇此情况对于合并症一定不能忽视在抢救有机磷农药中毒的同时积极处理合并症。
2.5 基础护理
洗胃对患者的口鼻腔及消化道会造成一定的损伤，加强口鼻腔的护理，每日至少口腔护理两次，由于患者处于阿托品化状态，皮肤干燥及体温偏高，可用湿化器进行空气湿化。饮食护理：不可过早给予饮食，待病情稳定后评估患者的吞咽功能，对能经口进食的患者给予少量的流质、半流质清谈的米粥、烂面条等易消化的饮食，并注意预防窒息。
2.6 心理护理
患者大多因家庭矛盾或与他人的社会矛盾导致自服农药中毒，责任护士了解患者服毒的原因，根据不同的原因予以心理疏导，帮助患者越过越过心中的那道坎，对自己负责珍爱生命。护士还要积极做好家属的思想工作，家庭成员应该给予患者情感支持。
2.7 出科处理
抢救结束生命体征稳定后根据患者的病情转往病房或ICU进一步治疗，护士对患者评估及护送患者至病房或ICU进行面对面的交接班，交接内容包括：生命体征、静脉通路、血氧饱和度、是否气管插管、各种引流管、瞳孔大小、吸氧等等并在转运交接单上签字。
3.统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计量资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
4.结果
4.1 两组患者治疗配合度对比
研究组患者清醒后配合治疗远高于对照组，见表1。
4.讨论
急性重度有机磷农药中毒是基层医院急诊科常见的需争分夺秒抢救的急危重症，研究显示在常规抢救流程的基础上采取针对性的急救护理措施如：洗胃方法及解毒剂应用的改进；注意合并症的积极治疗；膀胱及直肠的管理；心理护理；转科的无缝交接等等。能有效提高患者的疗效和配合度，明显降低并发症和死亡率，更好的帮助患者恢复健康回归社会。
【参考文献】
[1]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015:162-167.
[2]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015:162-167.
[3]李博，李福琴.澳大利亚南澳洲急诊护理见闻[J].护士进修杂志，2012,27：1029-1030.
[4]陈惠敏，薛俊红，李爱军，史延卿.反复洗胃加导泻治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察[J].临床内科杂志，2012,29（9）643.
[5]梁辉军.急性有机磷农药中毒救治过程中阿托品中毒的临床反思[J].现代中西医结合杂志，2012,21（6）：650-651.
[6]张寰宇.持续微泵联合阿托品与氯解磷定救治重度有机磷农药中毒疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2014,23(10):1099.
论文作者:高勤云
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/13
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