邢芳 邢琳琳
辽宁省沈阳市中国医科大学附属盛京医院感染科 辽宁沈阳 110022
摘要：本文通过文献回顾总结分析了肝硬化患者腹腔留置中心静脉导管期间的护理措施。导管留置期间的护理主要包括导管自身护理、穿刺点护理、腹水引流时的护理、并发症的观察与处理、心理护理、饮食护理以及其他相关护理。文献中有关导管留置期间的精细化护理研究较少，肝硬化患者腹腔留置中心静脉导管的细节护理需要进一步探讨。
关键词：肝硬化；中心静脉导管；护理；腹水
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，早期症状不明显，后期主要表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期常出现出血、感染、肝性脑病等严重并发症，是死亡率高的主要原因【1】。腹水是肝硬化患者肝功能失代偿期最为显著的临床表现【1】，也是患者就诊的常见主诉之一。治疗性腹腔穿刺放液已成为目前解决患者腹水问题最直接有效的姑息性治疗方法【2】。晚期肝硬化患者由于存在多方面促进腹水生成的因素，腹水生成较快，腹水产生较多，往往需要反复穿刺放腹水治疗。但频繁的有创穿刺，不仅会损伤患者腹壁，可能引发出血和血肿，还可能穿刺失败，增加患者的痛苦和内脏损伤的风险【3】。近年来，在超声引导下为患者腹部留置中心静脉导管，定期利用中心静脉导管向体外排放腹水的治疗逐渐应用于临床，其安全性和有效性也得到了初步验证，具有很好的应用前景【4-6】。许多学者也开始探索相关护理举措，现就国内外有关肝硬化患者腹腔留置中心静脉导管的护理研究进展综述如下。
一、导管护理
（一）导管固定
一般导管固定常采用普通医用胶带粘贴固定于腹壁上，但往往固定效果不佳。朱卫芬【7】用“思乐扣”专业固定装置固定腹腔置管取得很好效果。王微【8】建议在穿刺点处将导管与皮肤缝合一针以利固定。王玲等【9】利用多头腹带或者弹力腹带整体收紧患者腹部，从而使中心静脉导管得到了加固，降低了脱管发生率。王芳【10】通过交接导管置入的长度检查导管固定的效果。吁佳等【11】运用品管圈采取加强宣教、改善引流管及引流袋固定方法、加强人员培训、必要时约束等多重举措降低腹水患者腹腔引流管非计划拔管率。导管固定同时要做好医务人员和患者两方面的指导，无论是医务人员做处置还是患者在带管期间都要小心谨慎，避免牵拉、刮碰，防止抓脱造成非计划性拔管。
（二）维持通畅
通用的做法是经常检查导管有无打折、扭曲、受压，同时也要提醒患者注意相关问题，尽量避免导管受压。苏美玲【12】认为若引流液清亮，则每日引流完毕用生理盐水冲洗管道，必要时每日增加冲洗管道次数；若引流液混浊、乳糜样甚至是血性腹水，每次引流完先用生理盐水20ml进行脉冲式冲管，再用生理盐水100ml+ 肝素钠12500U，取10-15ml 进行正压封管。若发生堵管，廖少萍【13】建议先检查导管是否有折叠现象，再指导患者选择理想体位，然后轻微转动导管或拔出导管0. 5cm~ 1 cm 左右，接着用生理盐水或肝素盐水冲洗管道。
二、穿刺点护理
保持穿刺点敷料清洁干燥是必要的，高静等【14】认为腹腔穿刺留置中心静脉导管24小时后需要更换穿刺点敷料一次，以后每周更换2次，如果出现外渗，应随时更换以防感染。同时还要注意观察穿刺点周围的皮肤有无红肿、皮疹、破损等异常改变，穿刺点有无渗血、渗液、流脓等。随着腹腔留置中心静脉导管技术越来越普及，穿刺点渗液问题也越来越常见，除了体位、活动、腹内压力高等机械因素外，患者状态可能也是影响因素，比如合并感染、严重营养不良、糖尿病等【15】。有研究者通过造口袋或自行改良后的造口袋进行腹部渗液的收集，取得较好效果【16-19】。造口袋虽然能够很好的收集腹部渗液，但其悬挂于腹壁外影响患者活动和舒适，因此，患者腹部穿刺点渗液的有效护理方法值得进一步探究。
三、腹水引流时的护理
腹水引流时，护士先协助患者排空尿液，量腹围，取适当卧位，注意保暖。护理人员需要与操作医生密切配合，保证整个操作过程的无菌性，同时需要观察患者的一般状态，生命体征，放腹水时，速度不宜过快，最好不超过50ml/min，一次放腹水不宜超过5000ml，以免因腹内压突然下降，导致内脏血管扩张而引起休克，准确记录腹水的颜色、性质和量，测量放腹水之后的腹围【20】。引流时引流袋不能高于引流口，防止逆行感染【21】。当通过中心静脉导管向体外引流腹水时，由于导管体外端的接口与现有引流袋接头不匹配，影响了腹水引流的密闭性和连续性，有可能造成污染，奚玲君【22】便利用2ml注射器，拔出活塞，将外筒两侧分别与中心静脉导管体外端和引流袋接头连接，达到引流管道密闭的效果。祝海香等【23】采用三通输液接头和无菌引流皮条连接导管和引流袋，可以调节引流速度达到安全引流的目的。梁肖兰等【24】利用分隔膜输液接头解决了中心静脉导管体外端的密封问题。刘惠娟【25】采用抗反流袋连接腹腔置管，使引流袋由每日更换变为每周更换一次，不仅减少了污染的机会，同时也减轻了护士的工作量。
四、并发症的观察与处理
休克与感染是大家密切关注的，需要观察患者有无头晕、心悸、血压下降、气促等休克征象，有无发热、腹痛、腹部压痛与反跳痛、穿刺点有无红肿热痛、有无流脓等表现，一旦发现，及时通知医生，针对相应的病症进行对症的处理。龚玉华【26】指出肝硬化患者置管期间禁止洗澡，维持导管密闭，防止空气进入，即使拔管，三天内也不要洗澡。另外，无菌操作被公认为是有效预防感染的重要原则。
五、心理护理
肝硬化腹水病患病情重且病程长，生活质量大幅度下降导致患者会出现强烈的不良情绪，许多研究者都采取了心理护理。包括经常巡视病人，了解病人的需求，加强带管以后体位与活动的指导，适当给予患者安慰和鼓励，讲解相关的健康知识，帮助患者树立治疗的信心，提升遵医行为等，但具体实施方案尚缺乏。
六、饮食护理
有人认为肝硬化腹水患者食欲不佳，因此多数都伴有低蛋白血症和营养不良的情况，使得患者病情进一步恶化，护理人员应指导患者进食富含蛋白质、维生素易消化的软食，少食多餐，忌食生冷硬食物，若患者进食少可适当给予氨基酸和白蛋白或血浆静脉输液以补充营养，提升患者的抵抗力。若患者血氨升高，则给与低蛋白或禁蛋白软食。
七、其他
杨爱萍等【27】采用中医护理在减轻患者穿刺点疼痛以及增进患者舒适方面取得了一定的效果。杨继红等【28】考虑到肝硬化患者腹腔置管导致活动受限可能增加压疮和跌倒等不良事件的风险，运用综合护理干预措施进行改善。Solbach等【29】通过各种健康教育与培训实现了患者带管回家的自我护理，大大方便了患者。
小结
总之，与肝硬化患者腹腔留置中心静脉导管相关的护理研究不少，一般以多种护理措施综合护理为主，包括导管固定、体位干预、感染预防、放水护理、饮食指导、心理护理等各个方面【30-31】，但目前还没有做到所有问题的精细化护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝硬化患者留置腹腔中心静脉导管出现的漏腹水问题比较常见，目前研究最多的就是运用造口袋来收集渗液，但造口袋的使用和更换比较麻烦，价格也较高，未来，探索优于造口袋的替代品是值得研究的新问题。
参考文献：
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学第6版.北京：人民卫生出版社，2017，318-321.
[2]Runyon BA，AASLD. Introduction to the revised American association for the study of liver diseases practice guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology，2013，57（4）：1651-1653.
[3]Narayanan G，Pezeshkmehr A，Venkat S，et al. Safety and efficacy of the PleurX catheter for the treatment of malignant ascites. J Palliat Med，2014，17（8）：906-912.
[4]Daniel K. Martin，MD，SaqibWalayat，MD，Ren Jinma，PhD，et al.Large-volume paracentesis with，indwelling peritoneal catheter and albumin infusion：a community hospital study. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives，2016，6：32421.
[5]XiaoliGu，YuanyuanZhang，MengleiCheng，et al.Management of non-ovarian cancer malignant ascites through indwelling catheter drainage. BMC Palliative Care，2016，15：44.
[6]周辉，杨淑娟，朱丽，等.腹腔置管引流治疗肝硬化大量腹水有效性和安全性的研究.中国循证医学杂志，2017，17（10）：1140-1144.
[7]朱卫芬.“思乐扣”导管固定装置在腹腔留置管护理中的应用.护士进修杂志，2012，27（11）：1044-1045.
[8]王微.中心静脉导管每日引流法治疗难治性腹水的护理.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（3）：506-507.
[9]王玲，刘利敏，高莹莹，等.腹带在预防留置引流管滑脱中的巧用.齐鲁护理杂志，2015，21（22）：12.
[10]王芳.肝硬化腹水单腔中心静脉导管引流的护理.中国中医药现代远程教育，2011，9（5）：126-127.
[11]吁佳，杨菊莲.应用品管圈降低腹水患者腹腔引流管非计划性拔管率的实践.中国肿瘤外科杂志，2014，6（5）：332-334.
[12]苏美玲.预防中心静脉导管引流顽固性腹水堵管的护理体会.世界最新医学信息文摘，2016，16（83）：167.
[13]廖少萍，何秀清.顽固性腹水应用PICC管腹腔长期留置引流腹水的方法和护理.中国实用医药，2008，3（29）：147-148.
[14]高静，陈丽丽，汤经文.30例肝硬化腹水中心静脉导管穿刺引流的护理体会.实用临床护理学杂志，2017，，2（11）：19-22.
[15] Takuya Shinjo，Masakuni Okada.Management of malignant ascites with the central venous catheter：a case report．Palliative Care Research，2006，1（1）：306-310.
[16]狄纪君，郭卫东，张惠洁.引流管口渗液收集袋的设计及应用.现代肿瘤医学，2015，23（23）：3510-3512.
[17]祝海香，叶志弘，沈丽华.造口袋和改良固定方法在腹腔引流管管口渗液管理中的应用.中华护理杂志，49（1）：747-748.
[18]C. Tod Brindle，Jolie Blankenship.Management of Complex Abdominal Wounds With Small Bowel Fistulae Isolation Techniques and Exudate Control to Improve Outcomes.Wound Ostomy Continence Nurs. 2009，36（4）：396-403.
[19]Christoph Franklin.The Suction Pouch for Management of Simple or Complex Enterocutaneous Fistulae .Wound Ostomy Continence Nurs. 2010，37（4）：387-392.
[20]江淑贤，刘秀金，康贤妹.中心静脉置管在腹腔引流中的应用及护理.当代护士，2017，7B：84-85.
[21]刘烨.深静脉导管在腹腔积液引流中的应用及护理.中国社区医师，13（7）：177.
[22]奚玲君.2ml注射器连接装置在腹水引流中的应用及护理.浙江医学教育，2015，14（6）：45-46.
[23]祝海香，沈丽华，蓝莹，等.腹腔引流管连接引流袋方法的改良.护士进修杂志，2015，30（12）：1078.
[24]梁肖兰，石海英，李红燕.无针接头在恶性腹水引流中的应用效果分析.内科，2015，10（2）：237-238.
[25]刘惠娟.腹腔置管接抗返流袋引流肝癌合并肝硬化腹水的护理.中国现代药物应用，2014，8（11）：198-200.
[26]龚玉华.单腔中心静脉导管用于腹腔闭式引流术的护理.北方药学，2013，10（7）：189-190.
[27]杨爱萍，曹小丽，朱亚兰.中医护理干预配合中心静脉导管引流治疗癌性腹水的作用.黑龙江中医药，2012，4：31-32.
[28]杨继红，关敏.综合性护理干预对肝硬化腹水引流患者自我效能的影响.陕西医学杂志，2015，44（10）：1436-1437.
[29] Solbach Philipp，Höner zu SiederdissenChristoph，TaubertRichard，etal. Home-based drainage of refractory ascites by a permanent-tunneled peritoneal catheter can safely replace large-volume paracentesis．European Journal of Gastroenterology & Hepatology．2017，29（5）：539-546.
[30]李永萍，何文杰，王振杰，等.难治性腹水患者腹部置管放水治疗的护理.黑龙江医药科学，2014，37（3）：80-82.
[31]Alagappan Annamalai，Lauren Wisdom，Megan Herada，et al.Management of refractory ascites in cirrhosis：Are we out ofdate? World J Hepatol. 2016，8（28）：1182-1193.
论文作者:邢芳,邢琳琳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/30
标签：导管论文; 腹水论文; 患者论文; 腹腔论文; 静脉论文; 肝硬化论文; 中心论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月20期论文;