张晓青 李玉芳 赵倩（通讯作者）
长沙市四医院麻醉科 湖南长沙 410000
【摘 要】目的 比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与聚氯乙烯硬膜外导管，在硬膜外自控（PCEA）分娩镇痛中对不良事件发生的影响。方法150例拟行硬膜外自控分娩镇痛产妇，按随机数字表法分为聚氯乙烯硬膜外导管组（A组，n =50），国产钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（B 组，n = 50），进口钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（C组，n = 50），常规行硬膜外穿刺，各组置入相应的硬膜外导管。记录硬膜外置管通畅情况、置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、穿刺误入血管、注药遇阻、拔除硬膜外导管难易情况、拔管后出血、术后感觉异常及术后1 周内硬膜外血肿的发生情况。结果与A 组比较，B、C组硬膜外置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、注药遇阻和术后感觉异常的发生率降低（p＜0.05），B、C组之间无差异，其余指标差异无统计学意义（p＞0.05）。三组术后均无硬膜外血肿压迫症状。结论 采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管可降低分娩镇痛产妇置管时损伤神经及血管的发生率。
【关键词】分娩镇痛；硬膜外导管；不良事件
硬膜外自控（PCEA）分娩镇痛，具有良好的镇痛等优点，已广泛应用于分娩镇痛。行硬膜外阻滞时需置入硬膜外导管，硬膜外导管的质地可能是引起硬膜外导管误伤血管或神经的关键因素，然而不同质地硬膜外导管引起分娩镇痛后不良事件的发生率目前尚不清楚。因此，本研究的目的是比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与聚氯乙烯硬膜外导管，在分娩镇痛时对不良事件发生的影响，为在分娩镇痛时选择不同质地硬膜外导管提供重要的临床依据。
1 资料与方法
1． 1 一般资料在取得患者签署知情同意书后，我院2013年10月～2014年10月150 例我院行自然分娩的足月、单胎（B 超示胎儿生长发育正常）、头位、无明显的头盆不称、无硬膜外麻醉禁忌症、ASA 分级Ⅰ—Ⅱ级、估计能从阴道分娩的初产妇（20—30 岁）150 例，按随机数字表法分为聚氯乙烯硬膜外导管组（A组，n = 50），国产钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（B组，n =50）和进口钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（C组，n = 50）。排除休克、凝血功能异常、颅内高压、脊柱严重畸形以及穿刺点局部感染患者。
1． 2 麻醉方法 产妇入待产室后建立静脉通道，在整个分娩过程中如出现宫缩减弱由产科医师按常规给予催产素静脉滴注。连接心电监护，所有产妇均由作者行硬膜外穿刺置管，当产妇有需要时取左侧卧位，双膝曲向胸前部，常规消毒后，于腰2-3间隙行硬膜外穿刺置管（浙江伏尔特医疗器械额有限公司AS—E /S型一次性硬膜外和腰椎联合麻醉包），取平卧位经硬膜外导管注射镇痛液 0.8%利多卡因5ml作为试验量，观察5分钟，无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒现象后，硬膜外腔继续追加0.8%利多卡因5ml，然后接上海怡新医疗设备厂生产的 YX—3B/E 系列电子自控镇痛泵注入镇痛液（镇痛液为 0.1%罗哌卡因和 1μg/ml 芬太尼的混合液），背景剂量为 1.0ml/kg/h，追加剂量4ml，锁定时间为15分钟，产妇根据需要由产妇自己或助产士按自控按键追加镇痛液直到镇痛满意为止。在宫口开到9—10cm 时继续注药。在这个过程中由助产士按产科常规每小时进行一次阴道检查，及时发现胎头位置异常，并通过指导产妇采取相应的体位，必要时徒手回转抬头以纠正胎头方位。宫口开全后，专人观察宫缩，并在宫缩期指导产妇屏气，待第三产程结束后拔除硬膜外导管。记录硬膜外穿刺置管过程通畅情况、置管时感觉异常情况、回抽见血或脑脊液、穿刺误入血管、注药遇阻力、拔除硬膜外导管难易情况、拔管后出血、术后感觉异常及术后1 周内硬膜外血肿的发生情况。所有操作均由高年资医师完成。回抽见血或脑脊液则换点重新穿刺。
1． 3 统计学分析 采用 SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（`c±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用c2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 3 组待产妇一般情况比较 在年龄、体重、身高、分娩时间、麻醉阻滞平面等各项指标比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表1
3 讨论
产科分娩是一种正常的生理现象，而分娩疼痛给产妇带来巨大的身心痛苦。产程中产痛不仅使产妇害怕，而且可导致宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫、母儿酸碱平衡失调。由于害怕产痛，许多产妇在无任何医学指征，仍坚持选择剖宫产，自 1847 年 simpson 首次提出分娩镇痛后，经麻醉医师和产科医师的不懈努力，以及分娩镇痛中国行活动的开展，把各种不同的镇痛方法用于分娩镇痛，但因期副作用或并发症，不能被临床普遍应用。硬膜外自控镇痛是目前认为安全、有效的分娩镇痛方法之一。被国内外麻醉科医师所接受，近年来其使用率明显增加。尽管硬膜外分娩镇痛效果确切、副反应较小，但施行硬膜外穿刺以及置管等过程毕竟是一项有创操作且盲探性操作，存在损伤血管、神经根，误穿破硬脊膜、误伤脊髓等可能，有可能引起术后感觉异常、运动受限、硬膜外出血、硬膜外血肿甚至截瘫等风险［1-2］，因此，由于麻醉操作而导致的术后不良事件仍不容忽视。
普通硬膜外导管质地较硬，放置过程中有硬膜外穿刺针的支持，使其前端在离开硬膜外针后至少2 cm范围内依然很坚硬，极易误伤血管、神经根，甚至突破硬脊膜，造成全脊麻。采用普通硬膜外导管，硬膜外出血发生率高达 17.4％。硬膜外出血的严重后果是形成硬膜外血肿压迫脊髓，如不及时减压，可引起截瘫[3-4]美国Arrow公司的硬膜外导管采用热塑性聚氨酯弹性体塑胶（TPU）材料，具有质地柔软、有韧性和不易拉断的特点，导管尖端柔软，减少了神经、组织损伤及血管穿通风险。在欧美国家已经被广泛应用于椎管内麻醉。而莫利求等［5］、戚志超等［6］的研究证明，与聚氯乙烯硬膜外导管相比，采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管，可明显降低导管误入血管和置管时感觉异常的发生机率，国产的加强聚脲胺酯硬膜外导管相对价格比较便宜，本研究结果显示，本研究中，A 组中有3 例产妇术后出现下肢大腿外侧麻木的感觉异常，可能为神经根损伤引起局部水肿所致，经神经营养、激素等对症治疗3天左右，产妇感觉异常消失，预后良好，并没有出现远期并发症；B 组并未出现术后感觉异常。B 组中有1例产妇术后在拔除硬膜外导管时遇到困难，其原因可能是产妇精神过度紧张，椎旁肌群张力过高，导管被韧带或肌肉夹住，或是钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管质地较柔软，置入过深时容易改变方向而发生扭折、盘旋或形成圈套［7］而导致拔管困难，通过恢复最初穿刺时体位便能慢慢拔出，并没有特殊不适。尽管比较柔软，B、C组没有一例发生导管断裂及注药困难，充分说明柔软管钢丝加强型导管可避免导管断裂遗留体内，并能确保注药通畅。总之，在硬膜外自控（PCEA）中，采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管，不管是国产还是进口的钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管，与普通聚乙烯硬膜外导管相比，可显著减少置管时损伤神经及血管的发生率，从而可更大限度地避免硬膜外出血、全脊麻等严重并发症的发生，降低分娩镇痛的医疗风险，而国产钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管还具有价格便宜的优势，值得在临床中推广使用。
参考文献：
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[3]Ruppen W，Deny S，McQuay H，et a1.Incidence of epidural hematoma infection，and neurologie injury in obstetric patients with epidural anesthesia[J].Anesthesiology，2006，105（2）：394-399.
[4]杨静，李晓民，贾桂芳，等.硬膜外麻醉后截瘫3例报告[J].中华全科医学，2009，7（11）：228．
［ 5］ 莫利求，伍伟军，袁福利，等． 钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管减少硬膜外出血发生率［ J］.国际麻醉与复苏杂志，2010，24（4）：325 －326．
［ 6］ 戚志超，朱小兵，刘志群，等． 国产钢丝加强型硬膜外导管对硬 膜外阻滞实施中不良事件发生的影响［J］ ． 中华麻醉学杂志，2012，32（11）：1331 －1333．
论文作者:张晓青,李玉芳,赵倩（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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