(成都市第六人民医院 四川 成都 610051)
【摘要】 目的：探讨张力带钢丝与胸锁钩钢板固定治疗锁骨胸骨端骨折的临床疗效。方法：回顾分析我院锁骨胸骨端骨折患者41例，分别采用张力带钢丝(23例)和胸锁钩钢板(18例)进行治疗，比较两种治疗方法手术时间、手术出血量、围术期并发症发生率，治疗效果及手术费用。结果：41例病人骨折全部愈合，两组手术时间、手术出血量、手术费用比较差异有统计学意义（P＜0.05），在手术效果，围手术期并发症比较无统计学意义(P＞0.05)。结论：两种方法治疗锁骨胸骨端骨折均能收到良好效果，张力带钢丝手术风险更小，手术操作更简便，费用更低。胸锁钩钢板固定更稳定，可早期功能锻炼。
【关键词】 张力带钢丝；胸锁钩钢板；锁骨胸骨端骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）35-0038-02
Comparision of Tensile band wire treatment and sternoclavicular hook plate fixation in treating sternoclavicular joint fractrue Rendong.
The sixth people's hospital of chengdu,Sichuan Chengdu 610051,China
【Abstract】Objective To Compare the Tensile band wire treatment and sternoclavicular hook plate fixation in treating sternoclavicular joint fractrue. Methods 23 patients with sternoclavicular joint fractrue treated with Tensile band wire and 18 patients with sternoclavicular hook plate fixation were retrospectively reviewed .we planned to investigate the operation time, blood loss, complications, functions and costs. Results Totally 41 patients had bone healing.there was statistic differences in operation time, blood loss, costs(P > 0. 05) .there was no statistic difference in functions and complications(P < 0. 05). Conclusion The Tensile band wire and sternoclavicular hook plate in treating sternoclavicular joint fractrue have similiar outcomes, the former risk is smaller, the operation is more easy and cost is lower. The latter is more stable, exercises may begin earlier.
【Key words】 Tensile band wire; Sternoclavicular hook plate fixation; Sternoclavicular joint fractrue
锁骨骨折在临床中常见，但锁骨发生胸骨端骨折则较为罕见[1]，约占锁骨骨折的3％，其移位不明显的骨折通常选择保守治疗能收到良好效果，对于移位明显的骨折需要选择手术，根据既往经验，于2010年1月—2016年3月作者采用张力带钢丝与胸锁钩钢板两种方式治疗锁骨胸骨端骨折，综合评估两种方法的疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月—2016年3月本院手术治疗患者共41例单独锁骨胸骨端骨折，其中23例采用张力带钢丝内固定（A组），其余18例行胸锁钩钢板固定手术（B组）。A组患者男13例，女1O例；年龄17～78岁，平均(51±14)岁；右侧12例，左侧11例。B组患者男l0例，女8例；年龄18～7O岁，平均(50±16)岁；右侧10例，左侧8例。Craig分型：Ⅱ型共15例，Ⅲ型共10例，V型共16例。所有患者均于受伤后1～6d内接受手术。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
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1.2 研究方法
1.2.1治疗方法 胸锁钩钢板：病人全麻后取仰卧位，上胸背部垫薄枕。取患侧近似“7”状切口，自胸骨上部超过胸骨中线约1cm处平行向上，到胸锁关节上缘水平后弯向患侧，沿锁骨近段前方延长8～10cm。显露骨折断端，将胸骨钻孔导向器前端经胸骨上方贴骨皮质沿骨膜下插入胸骨后，使导向孔垂直于胸骨壁进行钻孔、测深。在钻孔处置入拉线导引器，经胸骨后从胸骨柄上缘处引出，取下导引线缆头端螺母，拧入接骨板钩端螺纹并回收线缆，使接骨板钩端经胸骨后方插入胸骨骨孔中。复位骨折后将接骨板放于锁骨前侧，依次钻孔、测深、螺钉固定。检查复位后的胸锁关节和骨折处稳定性，如稳定性好，则拧出带线螺母，并安装螺纹垫片和螺帽，防止拧入过紧而造成关节活动度丢失。生理盐水冲洗创口，注意观察是否有气泡冒出及出血，判断是否有胸膜、血管等重要结构损伤。修复断裂的胸锁韧带、肋锁韧带、胸锁关节囊，逐层缝合切口。
张力带钢丝：患侧胸锁关节为起点向锁骨远端作直切口，长约7～8cm，显露锁骨骨折断端，清理血凝块，尽量少剥离或不剥离骨膜，将锁骨远近端分别钻孔穿入钢丝呈8字捆绑复位骨折。修复断裂的胸锁韧带、肋锁韧带、胸锁关节囊，逐层缝合切口。
1.2.2术后处理 术后8～10d拆线，张力带钢丝组前臂悬吊4～6周，后开始指导患者行肩关节功能锻炼，胸锁钩钢板组伤口愈合后即可开始肩关节功能锻炼。3个月内避免持重物，1年内避免重体力劳动。术后1、2、3、6、12个月门诊复诊，6～12个月取出内固定物。
1.2.3疗效评定 两组共41例患者于术后6～12月去除内固定，内固定取出后6月随访所有患者，均能够从事正常体力劳动，观察术后并发症情况，疼痛评分采用视觉疼痛评分(VAS)。采用美国肩肘外科医师学会（American shoulder and elbow surgeons,AS-ES）标准[2]评价肩关节疼痛和活动功能，ASES评分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用视觉拟评分法(VAS)评价，生活功能量表满分100分，90～100分为优，80～89分为良，60～79分为可，＜60分为差。数越高表示肩关节功能越好。
1.2.4统计学处理 采用SPSS20.0进行数据分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用x-±s表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 纳入患者临床资料
患者两组（表1）在年龄、性别、BMI指数、合并骨质疏松症患者数及受伤至手术时间差异均无统计学意义（P＞O.05）。
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2.2 治疗结局
两组之间在VAS疼痛评分、治疗效果差异无统计学意义（P ＞0.05），但在手术时间、切口长度、术中出血、切口长度、出血量、二次手术取出内固定时间、住院费用上差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。术后并发症张力带钢丝组出现1例钢丝断裂，但复查时骨折已愈合，上肢功能良好。出现1例骨折术后轻度移位，予肩关节制动6周后骨折畸形愈合，并发症发生率8.7%。胸骨钩钢板组出现2例内固定物顶起皮肤引起疼痛不适，内固定取出后症状得以好转。出现1例内固定物于胸骨钩处见骨孔变大，周围骨质增生，内固定轻度移位，患肢功能未受到明显影响。并发症发生率16.7%。张力带钢丝组并发症低于胸锁钩钢板，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。
3.讨论
3.1 锁骨胸骨端及胸锁关节胸锁关节的解剖和受伤机制
胸锁关节由锁骨内侧端、胸骨柄和第1肋软骨组成的微动关节，它是躯干和上肢联系的唯一关节，由于有前后韧带的保护，让它成为全身最稳定关节之一[3]。锁骨的胸骨端呈球形，切较大，骨折多由较强大的外力引起。外力一般从前外侧或后外侧间接作用于肩部，通过锁骨远端传导至胸骨端和胸锁关节处，导致锁骨近端骨折。临床表现主要是胸骨柄处肿胀、触痛，行普通X线检查常常不容易发现骨折，需要球管向躯干倾斜30度行锁骨轴位能更好判断锁骨胸骨端骨折或胸锁关节脱位的情况，补充CT三维重建可进一步清晰显示锁骨胸骨端骨折情况。
3.2 锁骨胸骨端的治疗方法
采用Craig分型分为5型[4]，I型为骨折轻微或无明显移位，Ⅱ型为骨折有明显移位，Ⅲ型为骨折累计关节面，Ⅳ型为生长板分离，V型为粉碎性骨折。非手术治疗适用于I型无移位骨折或不愿意接受手术者。予患肩制动4～6周。对于除了I型以外的骨折，尤其对于有移位的粉碎性骨折、累及关节面的骨折、甚至骨折或脱位压迫胸骨后器官则需行手术内固定术。尽管锁骨胸骨端内固定术有多种方式，如张力带钢丝、克氏针、桡骨远端钢板、胸骨钩钢板、锁骨钩钢板、锚钉等，但暂时没有统一的标准化手术方案。有学者认为，对锁骨近端骨折端＞2.5cm者首选不跨过胸锁关节的钢板固定；对于锁骨近端骨折端＜2.5cm且为粉碎性骨折者，宜用克氏针张力带钢丝或用锁骨钩钢板将钩插入胸骨下进行固定，但可有穿破胸膜、克氏针游走、翘破胸骨柄致骨折、钩尖端撞击胸骨引起疼痛、破坏胸锁关节囊、胸锁关节不稳定等并发症。也有学者使用锁骨锁定钢板跨胸锁关节固定，但是将微动关节牢固固定，胸骨骨质少且为松质骨，螺钉把持力不够，当上肢活动时由于巨大的杠杆力量作用于固定物上，导致内固定物发生疲劳断裂和移位非常多见[6]。还有学者行锁骨近侧端切除术[7]，虽然报道优良率尚可，但手术破坏了正常锁骨胸骨端结构，影响了稳定性，笔者认为不应该作为首选手术，可作为前期复位或手术失败后的后期治疗补救手段。
3.3 两种内固定方式的特点
本次研究选择张力带钢丝固定和锁骨胸锁钩钢板固定两种固定方式固定。其中采用张力带钢丝为8字固定骨折断端，虽然稳定性较传统的钢板螺钉差，但可以用于治疗骨折粉碎程度较严重的骨折类型，无需剥离骨膜，远近端骨折块连同周围关节囊、韧带组织一同捆扎，可辅以肌腱线缝合捆扎以增强稳定性，由于手术未剥离骨膜，术后骨折出现不愈合可能性小。相对于胸锁钩钢板，钢丝的体积小，几乎不会对皮肤、软组织造成顶撞摩擦，伤口并发症少。胸锁钩钢板和张力带钢丝的固定方式存在差异，它固定于胸骨柄上和远端锁骨为微动固定连接，具有向各个方向摇摆、轴向旋转运动的能力，符合力学特征，为术后早期功能锻炼提供条件，本次研究中胸锁钩钢板组术后功能恢复优良率高，和张力带钢丝对比差异无统计学意义。
综上所述，张力带钢丝和锁骨胸骨钩钢板均为治疗移位型锁骨胸骨端骨折优良的内固定方式，结合两者的治疗特性，可以根据病人的年龄、骨折类型、骨质疏松程度、主观需求、家庭经济情况决定内固定方式的选择。
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论文作者:任冬
论文发表刊物:《医药前沿》2018年35期
论文发表时间:2018/12/14
标签：胸骨论文; 锁骨论文; 钢板论文; 关节论文; 钢丝论文; 手术论文; 统计学论文; 《医药前沿》2018年35期论文;